【摘要】 目的 探讨胸部X线“三阻征”联合纤维支气管镜（以下简称纤支镜）筛查中央型肺癌的价值。
方法 对326例胸部X线仅呈现“三阻征”的肺癌高危者（观察组）和300例 “无三阻征”的肺癌高危患者（对照组）均用纤维支气管内窥镜检查，发现支气管受侵后取活检行病理检查。结果 观察组确诊为中央型肺癌者32例，患病率为9.8%；其中阻塞性肺炎21例，阻塞性肺气肿7例，阻塞性肺不张4例；病理类型为鳞癌16例（占50.0%），小细胞癌9例（占28.1%），腺癌4例（占12.5%），其他3例（占9.4%）。对照组确诊为中央型肺癌2例，均为鳞癌，患病率为0.66%，两组统计学对比有高度显著性（χ2=25.461，P＜0.01）。结论 胸部X线“三阻征”是中央型肺癌的早期征像，联合纤支镜筛查，对早期发现和早期诊断、提高生存率有重要价值。
【关键词】 中央型肺癌；纤维支气管镜；X线
文章编号：1003-1383(2008)03-0302-02 中图分类号：R 743.204.454 文献标识码：A
支气管肺癌(以下简称肺癌)是目前对人类生命威胁最大的恶性肿瘤之一, 近年来发病率有逐渐增高的趋势。肺癌已成为世界各国发病率及死亡率的首位，其早期诊断治疗均比较困难，80%肺癌患者就诊时已属晚期。目前认为胸部X线检查提示有阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎和阻塞性肺不张等“三阻征”仍然是本病的敏感初筛指标之一［1］。有关胸部X线 “三阻征”与早期中央型肺癌的关系我们已经做过报道［2］。本文旨在进一步探讨胸部X线“三阻征”联合纤维支气管镜筛查中央型肺癌的价值。
资料与方法
1.临床资料 入选标准：临床以咳痰、咳嗽、胸痛、发热或痰中带血等症状就诊，年龄在40岁以上，经X线检查肺部无明确的肿块影，仅发现“三阻征”，即阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿或阻塞性肺不张等为入选对象。符合上述条件的326例为观察组：其中男性229例（占70.2%），女性97例（占29.8%）；年龄最小41岁，最大69岁，平均61±10.7岁；阻塞性肺炎168例，阻塞性肺气肿83例，阻塞性肺不张75例；既往有吸烟史者186例（占57.1%）。另符合上述症状和年龄但无三阻征300例高危患者为对照组,其中男性205例（占68.3%）,女性95例（占31.7%）；年龄最小40岁，最大70岁，平均61±10.4岁；既往有吸烟史者150例（占50.0%）。
2.方法 符合上述条件的两组病例均行胸部X线检查，所用照片机是意大利BRG-R640mA高频摄影机，采用日本柯尼卡Regius model190CR数字成像系统，对观察对象再经纤维支气管内窥镜检查，发现异常病变区域，再经痰细胞、活检或手术切除等病理检查。
3.统计学方法 资料用SPSS12.0软件进行统计学处理，计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义。
结果
1.“三阻征”与中央型肺癌的发病情况 在326例40岁以上胸部X线表现为“三阻征”的患者中筛查出中央型肺癌者32例,患病率9.8%;其中阻塞性肺炎21例(占12.5%),阻塞性肺气肿7例(占8.4%),阻塞性肺不张4例(占5.3%)。不同症状患病率和构成比差别均无显著性意义(χ2=3.249,P＞0.05),见表1。
2.“三阻征”与中央型肺癌及其病理类型的关系 在32例中央型肺癌中,病理类型为鳞癌16例(占50.0%),小细胞癌9例(占28.1%),腺癌4例(占12.5%),其他3例(占9.4%),不同症状病理类型患病率差别无显著性意义(χ2=11.290＜18.31（ν＝10）,P＞0.05),见表1。
3.“三阻征”与中央型肺癌及其临床症状的关系 在32例中央型肺癌中，首发或主要症状为胸痛者12例(占37.5%),咳嗽10例(占31.3%),咳痰5例(占15.6%),发热3例(占9.4%),血丝痰2例(占6.2%)。不同症状中央型肺癌患者其临床症状情况差别无显著性意义(χ2=13.702＜15.51（ν＝8）,P＞0.05),见表1。
4.胸部X线“三阻征”为纤维支气管镜发现中央型肺癌并取活检提供一个可靠影像学依据，与无“三阻征”盲目筛查组对比，有显著差异性（χ2=25.461，P＜0.01）。见表2。
※基金项目：广西科学研究与技术开发计划项目(编号：200510205)
讨论
1.胸部X线出现“三阻征”与肺癌的类型无关，与患者的临床症状也无关，而与癌肿阻塞支气管腔及程度有关，胸部X线“三阻征”的具体表现是：
①阻塞性肺气肿：这一征象因其存在时间短，不仅难以发现，而且在病理上必须是肿瘤在支气管内增大到足以形成瓣状阻塞程度时才能被发现。事实上这已远非最早期，因而对中央型肺癌早期诊断价值不大；而肺门阴影增浓、增大，或出现小肿块，构成这一征象的病理基础必须是肿瘤已浸润支气管壁全层并超越其外膜突人肺内所致，因此已超过早期肺癌范围［3］。而对于高危患者定期胸部X线排查有利于发现这一征象。
②阻塞性肺不张：研究结果表明，中央型肺癌早期所致的单纯肺不张多发生在阻塞性肺炎之后，虽不是最早期，但易于出现，存在时期较长。有时也可以是本型肺癌早期出现的第一个X线征象，故可列为早期中央型肺癌的间接征象之内［4］。
③阻塞性肺炎： 阻塞性肺炎是中央型肺癌的最早期，最常见的间接X线征象。这种肺炎特点是最初呈模糊索条状影或模糊片状形，密度淡而均匀，呈片状者可透见肺纹理，经常发生在与癌瘤相应的肺段或肺叶的肺门区并向外延伸。少数亦可在肺外围区，右肺上叶中央型肺癌早期，阻塞性炎变多以前段开始，而左肺上叶又往往开始于舌叶。炎性病灶的数目常为一个，也有的同时出现两块以上者［5～7］。根据本组病例有下列几种情况：Ⅰ，经抗炎治疗，炎变可反复吸收反复出现，逐渐变浓范围扩大，其中有时可出现空洞，最后发展为单纯肺不张。而炎变时好时坏，可持续l～2年。Ⅱ，炎变不吸收，逐渐增大、变浓，抗炎治疗无效，最后发展为单纯肺不张。Ⅲ，炎变在数月甚至1年之久无改变，最后出现单纯肺不张。Ⅳ，炎变吸收后在肺门区出现小肿块，最后出现肺不张。临床方面，病人多无一般肺炎的症状，与X线征象不相称。
2.有关早期中央型肺癌及其早期诊断，目前多数学者认为癌瘤发生在主支气管、肺叶支气管及肺段支气管近端，且局限于支气管内，未超越支气管外膜，未浸润到肺内，无胸内及其它部位转移，能手术切除者，不论其大小及组织类型如何，都属于早期中央型肺癌［8］。而中央型肺癌的早期诊断有两层含义：其一是能在早期中央型肺癌的这一时期即得到发现和诊断，胸部X线“三阻征”在这一时期的部分病例已经出现并伴随肺癌进展的各个时期；其二是能发现已侵犯到支气管外的肺组织，但未形成肿块和转移的中央型肺癌。能早期发现和诊断中央型肺癌，70％的患者可以治愈，从而提高肺癌的生存率。本组从326例 “三阻征”患者筛查出32例中央型肺癌病例，患病率达9.8%，与对照组相比较，差异有高度显著性（P＜0.01），因此我们认为胸部X线“三阻征”联合纤维支气管镜筛查，而且纤支镜下能取活检，从而给中央型肺癌早期诊断提供了一种便捷有效的很有价值手段。目前国内外研究筛查早期肺癌最多的是低剂量螺旋CT，但临床上未能取得普遍开展，原因主要有：①有关低剂量螺旋CT筛查在对象的选择、技术、策略及其应用价值的评估等方面的研究,都有待于进一步深入；②胸部低剂量SCT技术的应用使辐射剂量明显降低,但仍为X线平片的10倍左右；③由于效价比问题（效价比是指延长生命每年所需费用）而给筛查加重经济负担；④胸部低剂量SCT仍然必须联合纤支镜检查并取活检，两者费用使效价比更高，患者很难接受。
值得注意的是，中央型肺癌即使阻塞所发生的支气管，但极少数患者不一定出现“三阻征”，对照组中2例肺癌属这种情况。造成这种情况的可能原因是阻塞支气管远侧存在有较大的交通支，从而起到代偿通气作用，该2例经手术后得到证实这一点。由于“三阻征”阴性，因而很难发现这种类型的中央型肺癌。
综上所述，胸部X线无明确肿块，40岁以上，有咳痰、咳嗽 、胸痛、发热或痰中带血等症状，同时有阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎和阻塞性肺不张等“三阻征”者，即应当行纤维支气管镜筛查，这样做可以提高肺癌的早期诊断。
参考文献
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(收稿日期：2008-02-15 修回日期：2008-06-03）
(编辑：潘明志)