肺外神经内分泌癌12例影像分析

总结其影像表现，以提高对该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2006～2012年经病理证实的12例肺外NEC患者，男8例，女4例，年龄49～72岁，平均60.5岁。其中，肝脏1例，因反复腹泻经检查发现肝右叶占位；胃1例，十二指肠1例，壶腹部1例，均表现为腹痛、腹胀、纳差；纵隔1例，因无意发现右侧锁骨上窝有一肿物就诊；胰腺2例，分别以腹痛、消瘦及全身黄染为主；扁桃体、喉部各1例，以咽痛、咽部不适就诊；鼻咽、鼻腔各1例，症状表现为反复鼻腔出血；腹膜后1例，表现为消瘦半年、左腹膜后占位来检查。

1.2 检查方法

使用GE Speed VCT128层螺旋CT机进行扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流450 mA，矩阵512×512，重建层厚5.0 mm、重建间隔5.0 mm。全部病例均行平扫和增强扫描。使用高压注射器静脉注射对比剂碘普罗胺注射液（生产地址：D-13342 Berlin，Federal Republic of Germany；企业名称：Bayar Schering Pharma AG；商品名：优维显）80～100 ml，注射流率为2.0～3.0 ml/s。扫描范围根据肿块大小而定，数据采集后进行三维重建。使用Philips 1.5 T MR扫描仪。扫描参数：矩阵256×256和288×224；SE或FSE序列，T1WI：TR 375～600 ms，TE 10～20 ms；T2WI：TR 3000～4000 ms，TE 120～130 ms。MRI增强对比剂使用钆贝葡胺注射液（生产地址：上海市浦东新金桥路905号；企业名称：上海博莱科信谊药业有限责任公司）0.1 mmol/kg体重。

1.3 影像分析方法

由两名经验丰富的高年资放射科医生对图像进行观察分析，分析指标包括肿瘤部位、形态、数量及大小，平扫密度与信号，强化类型，免疫组化，与周围组织关系及有无淋巴结转移。

2 结果

肿瘤分别位于胃、纵隔、胰腺、扁桃体、喉部、肝脏、壶腹部、十二指肠肠、鼻腔、鼻咽及腹膜后等，呈圆形或不规则形，12例均为单发[图1～4为扁桃体内分泌癌影像图，T1WI为低信号、T2WI为高信号的类圆形肿块，压脂仍为高信号，可见血管推压征（弯箭头所示），增强扫描明显强化，内见斑片状坏死]；平扫发生于喉部、扁桃体2例患者平扫均密度及信号均匀，增强扫描均匀性明显强化；而发生于胃、纵隔、胰腺、鼻腔、肝脏、壶腹部、鼻咽、十二指肠及腹膜后10例者平扫密度及信号不均匀，中心见不同程度坏死区（图5～7为胰腺内分泌癌影像图）；增强扫描动脉期肿瘤实性部分明显强化（图4、6），位于胃部为轻中度强化；肝脏为中度强化，静脉期强化减退，低密度区未见强化（图8～11）；5例肿瘤有周围组织浸润及远处淋巴结转移征象。本组12例患者免疫组化检测结果提示，9例神经特异性烯醇化酶（NSE）阳性，12例嗜铬粒蛋白（CgA）阳性，11例腺癌突触素（Syn）阳性，10例细胞角蛋白（CK）阳性，9例细胞膜抗原（EMA）阳性（表1）。

3 讨论

神经内分泌肿瘤来源有多种学说：①来自神经内分泌细胞的恶变，在正常或化生的膀胱黏膜内见到神经内分泌细胞、神经嵴细胞的存在；②通过低分化移行细胞癌化生而来；③来自移行上皮基底层内多潜能干细胞，此种细胞可以向小细胞和非小细胞癌成分化生[3]。

3.1 临床与病理

NEC临床少见，发生率为1.5/10万[4]，起源于神经嵴Kulchisky细胞（嗜银细胞），具有分泌生物活性多肽类激素和神经介质的功能。绝大多数NEC发生于消化道，其次见于肺等，有报道认为其术前诊断困难，主要依赖于典型的类癌综合征——皮肤潮红、腹痛、腹泻、哮喘等症状[4]。但其影像表现却具有一定的特征性，为本病的诊断提供了重要的参考价值。近年来对肺外NEC的分型有了比较统一的认识，根据Ackerman外科病理学和Tahara分类标准将之分为三型，即I型：典型类癌（低度恶性），癌组织排列较规则，形成巢状、岛屿状、梁索状或腺泡状、小管状结构，无坏死；Ⅱ型：不典型类癌（中度恶性），癌细胞形态不一，大小不等，呈圆形、卵圆形或短梭形，癌细胞排列成巢或片块状、腺管状及菊形团样结构，坏死多见；Ⅲ型：小细胞癌（高度恶性），癌细胞体积小，较一致，胞质稀少或呈裸核状，核呈圆形、卵圆形或短梭形，深染，细胞界限不清，弥漫排列成片或呈巢团状，并可见大片坏死，有的还可见菊形团样结构[3]。Syn、CK、NSE、CgA、EMA是目前公认的神经内分泌标记，联合检测可提高诊断率，同时电镜观察发现神经内分泌颗粒（NSG）、张力原纤维及桥粒等结构对确定NEC具有决定意义。

3.2 影像学表现

NEC的影像表现具有一定的特征性。①NEC多为单发实性肿瘤：发生于纵隔、胃部及肝脏体积较大，最大径多>50 mm，可能由于纵隔及腹膜后空间大、肝脏出现症状晚有关；而发生于五官、胰腺多为20～30 mm，对于十二指肠与食道早期可出现神经内分泌症状，因此该部位患者虽病灶小，但早期可出现症状，就诊及发现早[5]；文献报道发生于肝脏的NEC多为单发、转移灶，原发于肝脏者罕见[6]，本组1例肝脏NEC表现为肝右叶一直径81 mm。肿瘤小者多呈圆形或类圆形，大部分有包膜或部分包膜，与周围组织器官分界清。本组6例发生于五官及胰腺者均符合上述改变。肿瘤较大者则呈浸润性生长，形态不规则，无包膜，与周围组织分界不清，本组病例发生于胃、纵隔、肝脏、壶腹部、十二指肠及腹膜后为此类改变。②肿瘤平扫与增强扫描密度与信号：肿瘤为Ⅰ型者，由于癌组织排列较规则，一般密度与信号均匀，CT呈低、稍低或等密度，MRI为长T1WI、长T2WI信号，增强扫描动脉期肿瘤呈明显均匀强化，门静脉期仍有强化，这与肿瘤的瘤巢血供丰富有关[7-8]，本组喉部及鼻咽肿物均为此改变；对于Ⅱ型及Ⅲ型者，因为癌细胞形态不一、大小不等，且坏死多见，所以肿瘤呈浸润性生长，形态多不规则，与周围组织器官分界不清，中心多见坏死区，广泛出血坏死时则形成巨大囊实性肿块，钙化罕见[7]，MRI则表现为T1WI低、混杂信号，T2WI高、混杂信号。增强扫描动脉期肿瘤呈明显不均匀强化，门静脉期仍呈高密度、高信号。本组大部分病例中心低密度区呈现轻-中度强化，与有关文献报道中心低密度区不强化不一致[9-11]，可能因为中心低密度区并非坏死囊变组织，而为瘤巢或血流缓慢的血窦组织[4]。薛鹏等[4]认为动脉期不均匀明显强化可作为NEC的一个重要特征，肿瘤内低密度区不同程度延迟轻中度强化也可以作为NEC的一个很有价值的鉴别诊断征象。本组胃、肝脏、纵隔、壶腹部、腹膜后及鼻腔NEC强化类型与文献报道相符[12]。③“推移征”（图2、8）：笔者认为此为特征性征象，NEC无明显围管性浸润及嗜神经生长特点，对周围组织及血管以推压移位为主。本组病例中，肝脏、胰腺及纵隔肿瘤均发现此征象。

3.3 鉴别与诊断

①肝脏NEC主要与原发性肝癌鉴别：原发性肝癌多有肝硬化病史，强化方式为“快进快出”，而肝NEC很少伴有肝炎和肝硬化病史，一般门静脉期呈轻微强化，无包膜。②消化道NEC应与腺癌、淋巴瘤及间质瘤鉴别：消化道NEC为富血供病灶，动脉期明显强化，病灶较大时中央可见低密度区轻度强化，病变侵犯肠系膜纤维化形成时，常导致肠壁僵硬成角。腺癌、淋巴瘤多为乏血供病变，动脉期轻度强化。淋巴瘤范围广，周围见淋巴结；胃癌可见“白线征”及溃疡；间质瘤多为跨腔生长，动脉期轻中度强化，静脉期强化明显。③胰腺癌：多为乏血供，其最大强化程度不超过正常胰腺组织，而胰腺NEC多数为富血供，瘤体最大强化程度超过正常胰腺组织，瘤体周边环形明显强化是其特有征象。④鼻咽部血管纤维瘤：影像学特点为增强扫描病灶强化非常明显，而鼻咽部NEC强化幅度低于鼻咽部血管纤维瘤。⑤喉部平滑肌瘤：罕见，影像表现边界清楚实质性肿块，可伴有分叶和（或）内部囊性变，增强后与周围肌肉相仿。纤维瘤极少见，起源于结缔组织，有蒂或无蒂，增强CT显示为不均匀强化伴囊变（黏液样变性），MRI检查清楚显示肿瘤边界和内部特征。

综上所述，肺外NEC多为单发，实性部分动脉期明显强化，门脉期仍可强化，“推移征”的影像学表现具有一定的特征性，对于肺外NEC的术前诊断具有一定价值，结合病理学检查及免疫组化技术可提高该病的诊断率。

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（收稿日期：2013-04-22 本文编辑：袁 成）

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