CT扫描检查诊断肠梗阻的进展
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CT扫描检查诊断肠梗阻的进展

2022-10-23 14:55:07 投稿作者:网友投稿 点击:

【中图分类号】R574.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)05-0142-02

肠梗阻是外科常见的急腹症,约50%由粘连所致,肿瘤及内外疝各占15%[1],其余由其他少见原因或多种因素所致。对于怀疑梗阻的患者,外科医生需明确:有无梗阻、梗阻的部位、程度及原因、是否为闭绊性或绞窄性肠梗阻。腹部平片、钡剂造影检查是常用的检查手段,但此二种方法不同程度地存在局限性。近年来,国内外文献大量报导CT对肠梗阻的诊断有较高的敏感性和特异性,可清晰显示梗阻部位、程度及原因,且确实提高对闭绊性和绞窄性肠梗阻的分辨率、检出率。本文就肠梗阻的CT评价进展作一综述。

1 肠梗阻的原因及分类

肠梗阻原因复杂多样,如粘连、肿瘤、克罗恩病、血管性疾病、寄生虫、胆石、粪块、腹部疝、慢性结肠憩室炎、肠套叠或扭转。近年来,肠梗阻的病因构成发生明显变化。20世纪20年代,英国学者Vick分析21所医院6982例肠梗阻,绞窄性约占49%,而恶性梗阻和肠粘连各占13%和7%。20世纪40年代,美国学者Wangensteen研究发现,粘连和恶性梗阻分别占31%和27%,嵌顿性疝己降至10%。60年代,英国学者Ellis[2]研究发现粘连是机械性肠梗阻最常见的原因,其次是大肠癌,其原因是腹部手术大幅增加,多数患者早期施行修补术所致。70年代,王汗青等报道632例肠梗阻,肠套叠、粘连、腹外疝是其主要原因。90年代,卿三华等[3]报道768例肠梗阻病例中主要由粘连和癌性梗阻者引起者分别占39.5%和31.4%,由嵌顿疝引起者则仅占3.9%。江来等[4]报道近十年来结直肠肿瘤为引起肠梗阻的主要原因,约占61.%,肠粘连为第二位病因,占31.9%。肠梗阻的外科分类:按梗阻程度,分完全性或不完全性肠梗阻;按部位分为小肠梗阻(低位肠梗阻、高位肠梗阻)和大肠梗阻;根据原因,分作机械性肠梗阻、动力性肠梗阻(麻痹性和痉挛性肠梗阻)、血运性肠梗阻(肠系膜血栓和栓塞);根据血运情况分单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。

2 临床表现

2.1 症状 肠梗阻共同表现为腹痛、腹胀、呕吐及停止肛门排气排便。1) 腹痛:肠梗阻时,因梗阻部位以上强烈蠕动表现为阵发性绞痛,伴肠鸣音,自觉有“气块”在腹中窜动,并受阻于某一部位。可见肠型和蠕动波。听诊可闻及连续高亢的肠鸣音,或呈气过水音或金属音。如腹痛间歇不断缩短会发展成剧烈的持续腹痛,应警惕发生绞窄性肠梗阻[5]。2)呕吐:肠梗阻早期会反射性吐出物为食物及胃液,此后,呕吐物随梗阻部位高低而有所不同,高位梗阻,呕吐早、频繁,主要吐出胃液及十二指肠内容物;低位梗阻,呕吐迟、量少,吐出粪样物,结肠梗阻时,呕吐到晚期才出现,呕吐物呈棕褐色或血性,由肠管血运障碍所致。麻痹性肠梗阻时呕吐呈溢出性[6]。3)腹胀:高位肠梗阻腹胀不明显。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著,遍及全腹。结肠梗阻时,若回盲瓣关闭良好,则梗阻以上结肠成闭袢,腹周膨胀显著,腹部隆起不均匀对称,是肠扭转等闭袢性梗阻的特点[7]。4)停止肛门排气排便:完全性肠梗阻,病人多不再排气排便,但梗阻早期,尤其高位梗阻,梗阻以下可自行或灌肠排出肠内积存的粪便和气体,不能因此而否定梗阻的存在。某些绞窄性肠梗阻,如肠套叠、肠系膜血运障碍,则可排出粘液血便[8]。

2.2 体征 肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者,多有唇舌干燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失、尿少甚至无尿等明显缺水征,或脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等休克征象。腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波或非对称性隆起,肠鸣音亢进,可闻及气过水音或高调金属音,如出现绞窄或穿孔时腹膜炎则出现腹膜炎的表现。

2.3 实验室检查 Murray认为肠缺血时,血清D一乳酸盐是检测肠缺血最敏感的指标之一。实验测得以D-乳酸盐20ug/ml作为肠缺血的诊断依据,敏感性90%,特异性87%。D-乳酸盐是是细菌酵解的产物。血、尿中肠脂肪酸结合蛋白(I.FABP),主要位于小肠粘膜微绒毛尖端,是最早发生肠缺血损伤的部位。肠壁坏死时,乳酸脱氢酶和氨基己糖酶会出现增高,IFABP增高而氨基己糖酶不变,提示肠壁仍有活力,应及时处理,若两者均增高,表明肠壁己坏死。Lieberm.an亦证实,在肠缺血早期血清和尿中IFABP有增高迹象,而尿液中浓度更高,当坏死肠段切除后即恢复正常。

3 检查方法

3.1 CT平扫及增强扫描 完全性梗阻因肠腔内积液积气对比良好,运用高压注射器,由肘前静脉注入碘普罗胺(优维显)370mg/mL,以3.5mL/s的速度,剂量80ml,层厚5 mm,螺距取1.375,准直器宽度64×0.525,于25s、60s、1 80s截取三期图像获取动脉期、平衡期、延迟期图像。对原始数据行多平面重建(MPR)、滑动薄层块最大密度投影(STS.MIP)等图像后处理可诊断是否为肿瘤性肠梗阻,并可评估肿瘤的位置、性状、病理类型、周围侵犯、血供情况,还可对恶性病灶进行TNM分期,亦可评估肠壁灌注、肠壁及肠系膜缺血情况。利用多平面重组(MPR)和联合曲面重组法(CPR)进行三维重建,可显示全部小肠。

3.2 口服造影剂CT检查 在不完全性梗阻时,若不能明确是否存在梗阻和梗阻原因时,必要时可给患者扫描前1h口服2%的水溶性对比剂800~l000mL,从而清楚鉴别肠管、腹腔及盆腔的肿块和脓肿。

3.3 CT灌肠扫描 即小肠插管后,经导管注入对比剂后再行CT断层扫描,此法有利于提高CT诊断低位小肠梗阻的可靠性及揭示梗阻的原因。北美最初有关此方面的报道仅集中于部分小肠梗阻,CT灌肠增加了传统方法诊断低位小肠梗阻的可靠性,更易发现梗阻原因,尤其是粘连性肠梗阻。

4 肠梗阻的CT评价

4.1 CT诊断肠梗阻的敏感性与特异性 CT诊断肠梗阻有高度的敏感性和特异性。Megibow等[9]和Fukuya等[10]报道CT诊断重度肠梗阻敏感度高达94%~98%,特异度达98%,准确度达96%。Maglinte等[11]对CT诊断肠梗阻的可靠性进行了临界分析,对相同数日的轻重度小肠梗阻患者进行总体评价,敏感度66%,特异度79%,准确度66%,且CT对重度肠梗阻诊断的敏感度更高达95%,对轻度肠梗阻诊断的敏感度为39%,这证实了CT对于重度小肠梗阻的诊断具有更佳的临床价值。

4.2 CT对肠梗阻的部位、程度及原因的诊断 CT检查有助于鉴别小肠梗阻病因。Gazelle等[12]研究表明,CT检查能区分小肠梗阻、结肠梗阻及其它原因引起的小肠肠腔扩张,其敏感度为87%;其次,CT检查能发现扭转、受压的肠袢、肠腔内外的软组织肿块影,明确诊断因肠粘连、肠扭转、肠腔及腹腔内肿瘤引起的小肠梗阻,甚至可发现一些因粪石、憩室等引起的小肠梗阻,Maglinte等[13]研究发现CT准确鉴别肠梗阻病因占所检查病例的78~97%。在麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻的鉴别诊断中,影像学医师通过仔细研读CT扫描征象而促使临床医师修正治疗方案占24%,保守治疗改为手术治疗或不予手术仅单纯保守治疗,从而为手术患者赢取时间,且使部分患者避免不必要手术。近年来,可采取CT灌肠扫描了解梗阻原因,即小肠插管后经导管注入对比剂后行CT断层扫描,此法诊断轻度小肠梗阻的可靠性及揭示梗阻原因优于传统CT检查,能更可靠地明确具有恶性肿瘤病史患者的小肠梗阻病因。Ha等[14]认为恶性肠梗阻的CT征象:手术部位或之前出现肿块,周围淋巴结肿大,移行带不规则增厚,肠壁不规则增厚。Megibow等[15]指出诊断“腹膜种植转移”引起肠梗阻时,必须在“移行带”的肠管浆膜面发现确定肿块影,否则应考虑肠粘连所致梗阻;另外,CT灌肠扫描能显示粘连性肠梗阻的类型、解剖学定位,并能显示肠腔外组织结构及x线小肠插管灌肠造影法时部分叠加的显示较差的肠袢。

4.3 绞窄性肠梗阻的CT诊断 肠梗阻造成血运障碍时,除肠段扩张积液后,还可伴有:1) 肠壁对称增厚:约0.5-1.0cm。肠壁厚度取决于肠腔扩张程度,小肠肠壁正常扩张时厚度小于3mm。绞窄性肠梗阻肠壁增厚的发生率约为97%,但其特异性低,炎症、肿瘤等病变时肠壁亦增厚。2)肠壁水肿:呈“靶征”意即“双晕征"。当肠壁节段性缺血时,肠壁粘膜下层水肿增厚,CT检查低密度影,增强扫描后粘膜和浆膜呈高密度强化影,与增厚水肿的黏膜下层形成对比,导致梗阻肠段肠腔横断位,呈多层环状改变,形似“靶征”(即“双晕征”) [16]。3)肠壁增强不良或不增强:有关文献报道其诊断特异性可达98%,甚至100%。肠壁强化缺如是急性绞窄性肠梗阻最具特异性的CT征象。4)肠壁积气: 当肠壁缺血坏死时肠腔内气体穿破脆弱的肠壁肌层或浆膜下。有文献报道,急性绞窄性肠梗阻的另一特异性征象及肠壁积气,特异度达97%。肠壁积气的CT征象为: 肠壁内呈弧形线状和串珠状的透亮影,但其发生率低,有时为肠系膜或门静脉积气。3)肠系膜血管水肿:肠系膜血管缺血时易发生水肿,呈扇形分布的缆绳状增粗,边缘毛糙即“缆绳征”,肠系膜血管床“云雾状”充血模糊,CT值为45—65HU,有助于绞窄性肠梗阻的诊断[17]。6)“锯齿状鸟嘴征”及“漩涡征":认为其均为扭转性肠梗阻的特异性征象,在肠系膜低密度脂肪背景内,梗阻点若发生输入或输出肠袢扭转,则可显示一个漩涡状气象图,即“漩涡征”;而扭转扩张的肠袢表现为C形和U形,小肠系膜呈现三角形高密度影,在梗阻部位扩张肠袢逐渐变尖、聚集向某点,,即形成“锯齿状鸟嘴征”[18]。综合运用以上特异性CT征象能对95%的绞窄性肠梗阻作出正确诊断。

4.4 多层螺旋CT对诊断肠梗阻的价值 多层螺旋CT有快速成像、能在更短时间内扫描更大范围、信噪比更佳、立体式多方位任意重建等优势,对于肠梗阻定位、有无肠壁缺血坏死的鉴别更精确。

5 CT与其他影像学检查的比较

腹部平片是诊断肠梗阻的首选方法。综合有关文献报道,约45%一50% 的患者此项检查可确立诊断, 25-35% 的患者模棱两可, 15%-30 %表现正常、无特异性或甚至误诊。腹部平片对绞窄性肠梗阻的诊断价值不大,尽管有时可显现“ 咖啡豆”征、“假肿痛” 征等,但机率不大,大部分患者无特异性x线征象,对梗阻原因亦无法作出鉴别。

钡剂或碘剂造影检查常在腹部平片检查不能确定诊断时进行,钡剂灌肠可以明确有无结肠梗阻及发现梗阻原因,口服钡剂或碘剂造影有助于诊断早期高位梗阻或部分性梗阻,但有如下缺点:检查耗时长,因肠梗阻患者晚期常伴胃肠动力迟缓,对完全性肠梗阻患者,因造影剂在病变肠段稀释而不能充分显示梗阻部位及原因;不能鉴别单纯性梗阻与闭袢、绞窄性梗阻。此外,有文献资料表明小肠注钡灌肠对小肠梗阻的诊断有临床价值,其检查时间短,正确率达84% ,且大多数情况下可发现梗阻原因,缺点是有一定创伤性, 操作困难,完全性梗阻或可疑绞窄性梗阻的患者属禁忌检查。

CT诊断肠梗阻的优点:1)无创性;2)具有较高的密度分辨率及时间分辨率;3)横断面清晰显示相互重叠的组织结构;4) 结合其强大的后处理功能,能全面显示和判断肠梗阻是否存在、梗阻部位及程度、原因;5)在临床症状体征出现前及早发现有无闭袢或绞窄;6) 对肿瘤引起的梗阻灶性质判定、周围情况显示、分期等具有显著优越性。CT诊断肠梗阻缺点和局限性:1)CT增强扫描诊断肠缺血的特异性仅为35%;2)对不完全性梗阻的诊断敏感性略低;3)粘连性肠梗阻诊断特异性差;4)欠缺全腹整体观。CT检查尤其螺旋CT、MSCT比传统影像学检查手段更具优势,其具备更高的空间分辨率和强大的后处理技术,可更清晰直观地显示病变:MPR(多平面重建)、CMPR(曲面重建)、STS.MIP(滑动薄层块最大密度投影重建)技术、仿真内镜技术等能辨析病变细节、梗阻诱因、血供情况等,为绞窄性肠梗阻和肿瘤性肠梗阻提供有价值的资料,更好地显示梗阻的间接征象,如血运及肿瘤定性和转移情势等。

6 结论

选择适宜的影像检查手段应基于综合分析临床病史、体格检查、实验室资料等。在肠梗阻的诊疗中,影像医师、临床医师、外科医师应加强联系,充分了解各种影像学检查手段的指征、适应症和局限性,从而决定首选哪种影像检查方法。腹部平片因其价廉简便,且已积累数年的经验,目前仍被广泛应用于临床。CT检查已被成功运用于肠梗阻的诊断与评估。肠梗阻的CT诊断有较高的敏感度和特异度。近年来,MR成像软硬件技术的发展,使其在肠道疾病中的诊断应用成为可能。

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