【关键词】超声内镜检查；消化系统疾病；诊断
中图分类号：R57文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.029
超声内镜检查（EUS）是在内镜引导下，于消化道腔内对消化道管壁及消化道周围的脏器进行超声扫描的检查方法。超声内镜是头端具有微型高频超声探头的一种特殊内镜设备，具有内镜检查及超声扫描的双重功能，所以EUS是集内镜和腔内超声于一体的技术。EUS不仅可以观察消化道管腔内的黏膜病变，还可以实时超声扫描观察消化道管壁各层组织结构的病变及消化道周围组织器官的病变，对病变的定位、定性具有较高的价值，是诊断消化系统疾病的重要手段。近年来随着EUS的不断发展，其应用范围越来越广泛，现就EUS在消化系统疾病诊断中的应用进展作一综述。
1消化道隆起性病变
消化道隆起性病变是常规内镜检查中常见的病变，但往往很难确定病变的起源、性质，不同的隆起病变，内镜下表现都极为相似，较难鉴别。EUS能清晰显示消化道管壁的5层结构，由内向外依次为高低高低高5个回声层，第一层高回声层：黏膜浅层产生的界面回声；第二层低回声层：黏膜深层；第三层高回声层：黏膜下层和黏膜下层与固有肌层之间的界面回声；第四层低回声层：固有肌层；第五层高回声层：浆膜层或外膜产生的界面回声[1]。因为超声能清晰显示壁内、壁外结构及病变，所以能轻松地判断是管壁外病变还是管壁内病变。管壁外病变外压可分为生理性的和病理性的，常見的生理性外压有：正常的邻近脏器如脊柱、气管、左心房对食管的压迹，肝、胆、胰、脾、肠道对胃压迹；病理性外压常见于壁外肿大的器官或良、恶性肿瘤等病变压迫所致，如：肿大的脾脏、胆囊，肝癌、胰腺假性囊肿等对胃肠的压迫。消化道壁内病变，分为起源于上皮细胞的病变，如息肉等；上皮下病变（黏膜下隆起病变），如异位胰腺、间质瘤、脂肪瘤、纤维瘤、类癌等。可根据病变的起源层次、形状、大小、分界、边缘及内部回声等情况，对这些病变做出初步诊断，如平滑肌瘤，最常见部位为食管、贲门，病变起源第2、4层，超声影像特点为极低回声，内部可有条索状回声，边界清；脂肪瘤最常见于胃窦、十二指肠，病变起源于第3层，超声影像特点为密集高回声；囊肿病变起源于第3层，超声影像特点为病变无回声，多普勒内无血流信号。对于消化道隆起病变，超声内镜已成为区分消化道壁外压迫或区分黏膜下肿瘤的重要手段[2]。然而仅从大小、形状、回声强度等方面区分肿瘤的良恶性，尚有一定的局限性，因而对于一些难于诊断的病变，尚需要进一步行超声内镜引导下细针穿刺（EUSFNA）或深挖活检以明确诊断。
2消化道恶性肿瘤
2.1食管癌、胃癌、大肠癌食管癌、胃癌、大肠癌为消化道最常见的恶性肿瘤，2010年全国肿瘤流行病学调查结果显示，消化系统恶性肿瘤发病人数占总恶性肿瘤发病数的一半以上，其中胃癌、大肠癌、食管癌分别居肿瘤发病的第2、4、6位，死亡率为第3、4、5位。肿瘤侵犯脏器的范围与疗效、预后有着直接的关系，故对肿瘤的诊断、TNM分期有重大的意义。众多研究表明EUS已成为消化道恶性肿瘤TNM分期，特别是T、N分期的重要手段[3～5]。食管癌、胃癌、大肠癌EUS下表现为不均匀低回声的病变，病变处管壁各层次结构消失，局部增厚或形成缺损和中断，边缘不规则，或有周围器官侵犯及淋巴结肿大。EUS特有的局部高分辨力，能较准确判断消化道肿瘤的浸润深度、层次，及肿瘤向周围其他重要脏器侵犯的程度，有助于肿瘤T分期。EUS对于肿瘤淋巴结肿大的判断亦优于CT检查，EUS较CT检查获得更多的信息，如形状、边缘、内部回声等，从而提高判断肿瘤淋巴结转移的准确性。Gatalano等研究得出一个判断淋巴结良恶性的4项指标（大小、形状、边缘、内部回声），恶性淋巴结特点：直径>10 mm，类圆形，边缘锐利，低回声，在EUS下应用这一系列指标判断淋巴结良恶性的敏感性和特异性分别高达98.1%和91.7%，甚至认为这4项指标同时为阳性时，判断的准确率更高[4]。多项研究显示EUS对消化道癌症的T分期总准确率高于CT，CT无法区分T1、T2，N分期EUS判断探及范围内淋巴结转移的灵敏度高于CT检查，而CT检查淋巴结较EUS全面，EUS联合CT可进行更为全面准确的TNM分期[6～7]。
2.2胃淋巴瘤早期胃淋巴瘤EUS的表现为黏膜肌层及黏膜下层结构异常增厚，但胃壁的各层次结构仍保持原有特征；进展期多表现为典型的低回声团取代胃壁的层次结构，表现为胃壁层次结构破坏、消失，局部代之不规则均质低回声团块，与弥漫浸润型胃癌、胃黏膜巨大皱襞的超声内镜表现相似，鉴别常较困难，胃淋巴瘤常以黏膜下浸润为主，EUS检查后常规深挖活检及免疫组化检查有助于疾病的诊断及鉴别诊断。
3门静脉高压的评价
门静脉高压症的常见继发改变有食管静脉曲张、胃底静脉曲张、门脉高压性胃病、脾静脉血栓等，胃镜下表现为食管、胃底见多条隆起迂曲的静脉，蓝色，部分融合成团块状，胃镜检查一般能确诊，但有时难与粗大的胃底黏膜皱襞鉴别，EUS的彩色多普勒功能除了能轻松显示曲张的食管胃内静脉血流，还能观察到伴有门脉高压性胃病的黏膜层及黏膜下层静脉交通支和食管胃壁外的静脉，如奇静脉、胃各侧支静脉、脾静脉、门静脉的扩张情况，从而评价门脉高压继发的病理改变的严重程度，帮助我们选择适当的治疗方案，客观地判断疗效及预后。Seno等[8]研究发现，有严重胃壁静脉交通支及食管胃壁外静脉的门脉高压患者的食管胃底静脉曲张出血复发率明显增高，术中EUS引导下的胃底食管静脉曲张套扎、硬化剂及组织黏合剂治疗，可提高治疗的安全性和有效率。
4胆道及壶腹部疾病
4.1胆总管结石体表超声由于受到腹部气体及脂肪的影响不能很好地显示胆总管下段，EUS近距离、高分辨率对胆总管进行扫描，能清楚显示胆总管下段及其内容，对胆总管微小结石和胆泥均能很好地显示。Tse F等对可疑胆总管结石EUS的Meta分析显示，超声内镜具有较高的整体合并敏感性为95%，特异性为95%[9]，准确率非常高。但一些上消化道、胆胰手术后患者，因胃十二指肠及胆道位置的改变或无法进入十二指肠球部，而无法对胆道进行EUS扫描。
4.2胆管癌、壶腹部癌胆管癌的EUS超声影像特点主要是扩张的胆总管远端显示低回声团块，向胆管腔内突出，边缘不整，侵犯破坏胆总管管壁，进而出现狭窄、梗阻，近端胆管扩张，晚期病灶可侵犯胆管壁外及周边组织，EUS对胆总管中下段癌的显示较胆总管上段癌的显示清楚。壶腹部癌的影像特点：内镜下一般能观察到异常增大的乳头，EUS显示壶腹内异常低回声结构，大小>10 mm，回声不均，边界不清，有胆道梗阻患者可见胆胰管不同程度的扩张。超声内镜近距离地对病灶进行扫描能较好地显示。钟雄利等[10]研究报道，EUS对壶腹周围病变的诊断准确率为86.7%，显著高于腹部CT检查（633%）。对于胆管癌、壶腹部癌、胰腺癌引起的梗阻性黄疸，EUS有时候较难鉴别，覃山羽等[11]报道ERCP联合胆道内超声（IDUS）检查可明显提高胆管狭窄诊断的准确率，两者联合有助于梗阻性黄疸的鉴别，EUSFNA不仅可以区别肿瘤与炎症包块，还可以区分不同组织学来源的肿瘤。
5胰腺疾病
5.1胰腺实质性占位病变胰腺实质性占位病变常见的有胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤、结核、炎症性包块等。胰腺癌的EUS表现为胰腺内类圆形低回声实质性占位病变，内部回声不均，见高低不均的斑点，边缘不规则，典型病灶周边可见火焰状，可有胆胰管梗阻及远端扩张征象，可有胰腺周围血管和脏器浸润性征象及淋巴结转移和腹水。王邦茂等[12]研究报道，EUS对胰腺癌术前T分期的准确率可达90%以上，优于CT；而对于N分期和手术切除可能性判断的准确率上，EUS和CT准确率相近，且信息互补。张文颖等[13]研究报道，EUS诊断小胰腺癌的准确率为95.6%，优于普通超声（58.6%）、CT（774%）、MRI（76.2%）及ERCP（85.3%）。胰腺内分泌肿瘤以胰岛素瘤和胃泌素瘤较常见，EUS影像通常表现为类圆形、边缘清晰、内部弱低回声团块，如病灶中间存在不规则回声或胰管阻塞常提示恶变可能。对于胰腺实质性占位病变，特别是微小病变诊断仍比较困难，ERCP结合胰胆管腔内超声、EUSFNA、超声造影增强、超声弹性成像等技术对胰腺实质性占位病变的诊断有重要价值[13～16]。
5.2胰腺囊性病变胰腺囊性病变有多种，分为良性囊性病变和恶性或潜在恶性囊性病变。囊性肿瘤EUS典型表现为囊内无回声病变，囊壁不规则，不同疾病可表现单发或多房性，有或无相通，有或无分隔，有或无壁结节等。近年来胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）作为癌前病变普遍受到高度重视，它是由胰管内分泌黏蛋白的上皮细胞乳头状增生形成的一类胰腺囊性肿瘤，分为主胰管型和分支胰管型。主胰管型EUS表现为局限性或弥漫性主胰管扩张，可伴胰管内乳头状肿块、胰腺实质萎缩；分支胰管型EUS表现为多发性大小不等的囊性低回声区，伴有主胰管轻度扩张。EUS和ERCP联合IDUS对IPMN的诊断有重要的价值[17]。
5.3慢性胰腺炎慢性胰腺炎EUS表现为胰腺实质异常和胰管异常，主要表现为胰腺实质多发高回声点、主胰管结石、主胰管扩张、主胰管高回声边界、边缘不规则、分支胰管显示，胰腺实质多发高回声点及主胰管结石被认为是EUS诊断慢性胰腺炎的特征性改变。Kahl S等[18]研究发现EUS检查慢性胰腺炎敏感性优于ERCP，EUS为100%，ERCP仅为81%。目前认为慢性胰腺炎可发生局限性癌变，肿块型慢性胰腺炎与胰腺癌常较难鉴别，可借助超声造影、弹性成像技术及EUSFNA取材行细胞学、组织学诊断以提高诊断准确率[15，19]。
综上所述，EUS在消化系统疾病的诊断中发挥着越来越重要的作用，相信在不久的将来，消化系统疾病的诊疗会随着EUS技术的不断发展而显著提高。参考文献[1]孙思予.电子内镜超声诊断及介入技术[M].2版.北京：人民卫 生出版社，2006：4754.
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（收稿日期：2016-08-16修回日期：2016-10-23）
（编辑：潘明志）