【中图分类号】R743，3
【文献标志码】B
【文章编号】1005-0019（2018）07-011-01
介入超声的发展
介入性超声是为了弥补超声无创法的不足而发展起来的，近年来和介入治疗一起，取得较大进展，受到临床的重视。它是由超聲引导下完成各种诊断和治疗，其作为现代超声医学的一个分支，介入性超声于1983年在哥本哈根世界介入性超声学术会议上被正式命名。超声引导穿刺活检、穿刺治疗操作过程均在实时监控下进行，可以避免某些外科手术，从而达到与手术相媲美的效果。介入性超声与其他介入诊治方法比较还具有无辐射、操作简便、费用低廉，并且不受患者病情限制，可在门诊、床旁、手术室等场合完成诊治等长处，已经成为微创治疗最重要支撑术之一。
细针穿刺抽吸活检应用价值
甲状腺结节是最常见的甲状腺异常，一般人群中，超声检出率为20%-76%，其中大部分为良性，但仍有5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。因此超声引导下细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节的评估中，起到了不可替代的作用，应用价值较大。虽然超声技术在不断发展，如灰阶超声、彩色多普勒超声、超声造影及弹性超声成像等，对甲状腺结节的鉴别诊断提供许多依据，但在判断甲状腺结节良恶性上，往往仍较困难。特别是小于1cm的微小结节，优势在于细针穿刺更能提高穿刺的准确性，尤其对不易触及的甲状腺结节。将超声的实时、直观、可视与病理的镜下细胞学检查良好的结合起来，是宏观与微观的结合，可给予临床更大的帮助。
具体操作方法：仪器为PHILIPS iu-22，选用75MHZ线阵探头，穿刺针为5ml注射器及其所带针头。患者取仰卧位，肩部垫高保持头部后仰，充分暴露甲状腺穿刺部位；超声扫查确定穿刺结节的位置，选择最佳穿刺途径与穿刺点；常规皮肤消毒；在超声引导下，确定针尖强回声进入结节内；在保持负压的条件下，通过变换穿刺针的方向，边退边吸取组织，最后解除负压并迅速退针，将抽吸物推置于玻片上，用推片法将抽吸标本均匀涂片，并用95%的无水酒精进行固定。通常每个结节穿刺1-2次，涂片四张，最后由病理科医师进行镜检。
操作注意事项：穿刺时嘱病人避免做吞咽动作，拔针后穿刺点局部加压1-2分钟。如吸取物血液成份较多，或彩超检查提示结节内有微小钙化，具恶性肿瘤可能的结节，可酌情增加穿刺次数，以确保吸取物中足够的细胞。
结果分析：2014年2月至2017年2月，我院介入室行超声引导下针吸细胞学穿刺病例128例，其中90例细胞学提示为良性病变，38例为恶性病变，33例穿刺细胞学诊断提示恶性的结节均做手术切除，术后追踪随访（5例转至外院未追踪到结果），病理证实为恶性（乳头状腺癌）。
临床意义：由于甲状腺结节在成人十分常见，准确鉴别甲状腺结节的性质，尤其是结节的良恶性，对于制定正确的治疗方案，FNAB具有重要意义，是目前鉴别甲状腺结节良恶性的一种可靠方法。其操作简便、快捷与安全，病人少有不适，且较少相关并发症。2009年，美国甲状腺学会更新的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐对所有甲状腺结节行超声检查，对于具有可疑超声特征直径>50mm的结节或任何直径>20cm的结节，均要行结节FNAB检查，以明确结节的性质。2012年中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》也推荐FNAB是术前评估甲状腺结节性质时，敏感性和特异性最高的方法，术前诊断甲状腺癌的敏感性和特异性分别达83%和92%。通过FNAB诊断甲状腺乳头状癌较可靠、准确，绝大多数病例能被确诊。利用FNAB可替代术中冰冻从而缩短手术时间，可帮助临床医生选择手术范围及决定手术方式。既可避免对良性肿瘤行过大的手术，又可及时根治恶性肿瘤。通过超声引导，使定位的准确性较触摸穿刺明显提高，特别对于临床难以触及的小甲状腺结节，可提高诊断的准确性。同样对于囊实性甲状腺结节，穿刺吸取的样本来自结节的边缘或结节的实性部分，也有助于提高诊断的准确性。
FNAB局限性
FNAB虽然诊断率较高，但仍其有局限性。“标本无法诊断或不满意”是影响诊断的一个重要因素。可占穿刺病例数的2%-21%不等，平均17%。造成其出现的原因可能由于标本保存、制片及染色不当造成，也可能是标本内滤泡上皮细胞数量过少导致无法诊断。滤泡细胞数量过少的原因可能受穿刺技术和病灶位置影响，但也可能由于病变本身性质所致。甲状腺血供丰富，如果抽吸负压大可导致血液污染，影响涂片质量。甲状腺多发性结节患者，所穿结果阴性者，未能排除其余结节的恶性病变可能。操作者富有经验、技术娴熟能提高取材成功率。取材后当场涂片，镜下观察细胞数量也是保证取材质量的方法。穿刺的并发症主要为出血，因此术前选择合适的穿刺路径及进针角度很重要；术后立即压迫1-2分钟；术中发现出血表现，术后及时给予止血药物的治疗。近年来薄层液基细胞学制片技术也开始应用于甲状腺针吸细胞学中。该方法对操作者技术要求低，能减少背景血细胞，是解决甲状腺FNAB出血的好途径，细胞量更充足，改善了涂片质量，还可以得到多张涂片以供其他多种染色需要。具有临床应用价值。但是临床上尚缺乏液基细胞涂片和传统制片方法诊断甲状腺结节准确性的大样本对比研究，因此液基细胞学技术在甲状腺结节诊断中尚未广泛使用。
FNAB新技术的进展及应用前景
分子生物学技术的快速发展为提高FNAB的准确率带来了希望，一些在良恶性病变中处于不同表达水平的特异性分子标志物不断被发现。前瞻研究证实：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，特别是那些回报“不确定”的结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌分子标志物的检测，能够提高确诊率。几种已知的基因突变在分化型甲状腺癌中具有高度特异性。 研究显示40%-70%的甲状腺癌至少带有一种或几种已知的基因突变，而良性结节几乎检测不到突变。FNAB仍然是甲状腺结节良恶性评估的首选方法和主要手段。对于FNAB不能够确定的结节，利用FNA样本进行基因突变监测和基因表达分析，能提高甲状腺癌诊断的灵敏度和特异度，在欧美国家的一些临床中心已经展开。联合检测多个分子标志物比单一标志物，联合DNA突变及RNA表达等多种方法比单一方法具有更大的诊断意义。但是，多种标志物、多种方法联合的分子检测成本较高，为了降低成本，建立高效的分子检测筛查指标，使其具有最佳的灵敏度、特异度和性价比是开发目标，仍需进行大量的临床研究。