[摘要] 目的 探討儿童支气管镜术操作方法，并将术中操作心得体会与同道分享。 方法 对2015年3月～2018年3月昆明市儿童医院综合内科613例因呼吸系统疾病住院（包括重症肺炎、肺炎支原体肺炎并肺不张/肺实变、迁延性肺炎、反复咳喘原因待查、慢性咳嗽查因、喉喘鸣、上气道梗阻）接受软式支气管镜检查及肺泡灌洗治疗患儿的临床资料进行回顾性分析。 结果 613例患儿接受支气管镜检查及肺泡灌洗治疗，433例（70.6%）术中术后无任何并发症发生，180例（29.4%）有不同程度的并发症，仅有1例（0.16%）因本身肺部病变严重导致术后出现二氧化碳潴留引发心律失常而死亡。术后并发症主要以一过性发热最为常见，71例（11.6%），术后刺激性咳嗽30例（4.9%），低氧血症28例（4.5%），声音嘶哑18例（2.9%），咳喘加重23例（3.7%），出血9例（1.5%）。各年龄段并发症之间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 支气管镜技术对于儿童呼吸道疾病的诊断及治疗价值较高，且总体上并发症少，创伤小，是一种安全可靠的技术。
[关键词] 支气管镜；儿童；操作；并发症；安全性
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）26-0058-04
Operation experience of 613 cases of pedicatric bronchoscopic operations
YANG Jiawu WANG Shangkun NIE Wensha YU Kai YUAN Tingyun YANG Jie FU Hongmin
Department of General Internal Medicine，Kunming Children’s Hospital，Kunming 650031，China
[Abstract] Objective To explore the bronchoscopic operation method in children and share the experience of intraoperative operation with colleagues. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 613 children patients（including severe pneumonia， mycoplasma pneumoniae pneumonia complicated with atelectasis/lung consolidation， protracted pneumonia， uesolved causes of repeated cough， uesolved causes of chronic cough， laryngeal stridor， and upper airway obstruction）undergoing soft bronchoscopy and bronchoalveolar lavage for respiratory diseases who were hospitalized in the Department of General Internal Medicine in Kunming Children"s Hospital from March 2015 to March 2018. Results 613 children patients were given bronchoscopy and alveolar lavage. There were 433 patients（70.6%）who had no complications during and after surgery. There were 180 patients（29.4%） who had varying degrees of complications. Only one case（0.16%） died of arrhythmia induced by postoperative carbon dioxide retention due to severe lung disease in himself/herself. Postoperative complications were mainly transient fever which was the most common one， showing in 71 cases（11.6%）， followed by postoperative irritative cough in 30 cases（4.9%）， hypoxemia in 28 cases（4.5%）， hoarseness in 18 cases（2.9%）， aggravated cough in 23 cases（3.7%）， and bleeding in 9 cases（1.5%）.The complications were compared between various ages， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Bronchoscopic technique is of a high value in the diagnosis and treatment of respiratory diseases in children. It has fewer complications and less trauma generally， and is a safe and reliable technique.
[Key words] Bronchoscopy；Children； Operation；Complications；Safety
自20世纪60年代日本学者池田（Ikeda）等将纤维支气管镜应用于临床以来，至今纤支镜已发展了50多年，现在，支气管镜在我国成人科已普遍应用[1]，但在儿科，由于儿童气道较成人窄，配合度差，支气管镜的操作难度更大，加上对其安全性的担忧，使得儿科支气管镜技术的普及程度与成人相比，存在较大的差距[2]。随着光导纤维及摄像技术的不断进步，支气管镜的分辨度越来越高，插入部管径越来越细，已完全能够满足婴儿甚至早产儿的要求，为支气管镜在儿科的广泛应用奠定了基础[3]，且其安全性也得到了认可[4]，除常规的检查、灌洗之外，冷冻治疗、球囊扩张、电凝、激光、氩气、气管支架置入等技术也已经在儿科中普遍应用，目前呼吸内镜已进入介入肺脏病学时代[5]。本文就我科自2015年开展支气管镜技术以来的操作体会及经验做一总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2015年3月～2018年3月在昆明市儿童医院进行电子支气管镜检查术的613例患儿资料进行回顾性分析。613例患儿中，男326例，女287例；年龄1月～13岁，≤1岁204例（其中<3个月者92例），>1～3岁186例，>3～7岁142例，>7岁81例。支气管镜术的适应证为：重症肺炎，肺炎并肺不张、肺实变，迁延性肺炎，反复咳喘，慢性咳嗽，喉喘鸣，上气道梗阻，不明原因的咯血，怀疑异物者。禁忌证：肺功能严重减退者或呼吸衰竭者；心脏功能严重减退，有心力衰竭者；严重心律失常者；高热患者；活动性大咯血者；严重的出血性疾病者；严重营养不良，身体状况太弱不能耐受操作者；哮喘发作期者。
1.2方法
1.2.1 术前准备 术前与患儿家属进行充分沟通，告知患儿手术的风险及可能的并发症，并签署相关知情同意书。术前按照进食内容不同，规定禁食时间：母乳禁食4 h，固体食物6 h，术前2 h禁水，清理患儿鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。
1.2.2 操作方法 术前予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规格：10 mg/支，国药准字H10980025）0.1～0.3 mg/kg 镇静，阿托品（遂成药业股份有限公司，规格：0.5 mg/支，国药准字H4102125）0.01 mg/kg 静脉注射，以减少呼吸道腺体分泌，操作前予奥布卡因凝胶（沈阳绿洲制药有限责任公司，规格：30 mg/支，国药准字H21023203）滴鼻，经鼻插入吸氧管至会厌上方。术中以 1%利多卡因（遂成药业股份有限公司，规格：0.1 mg/支，国药准字H41023668）行支气管黏膜表面麻醉，边麻边进。根据患儿年龄选用 Olympus BF-XP260F（外径2.8 mm）或 Olympus BF -P260F（外径4.0 mm） 型号纤维支气管镜，术中经鼻、咽喉、声门进入气道，逐步观察气管隆突、各叶、段支气管以及影像学提示的病变部位。支气管镜术的目的包括获取支气管肺泡灌洗液（BALF），检查气道有无畸形，取异物，黏膜活检，刷检，止血，灌洗治疗等。灌洗获取BALF时，先以37℃生理盐水（安徽双鹤药业有限责任公司，规格：100ml/瓶，国药准字H34023607）分段灌洗，单次 0.5～1.0 mL/kg，每次灌洗后予负压吸引，留取肺泡灌洗液标本行病原学检测。对于有大片阴影或合并肺实变的肺段，酌情给予生理盐水、乙酰半胱氨酸（意大利SPA，规格：0.3 g/支，进口药品注册证号H20150548）、甲硝唑（四川科伦，规格：0.5 g/瓶，国药准字H20044011）或布地奈德（阿斯利康制药有限公司，规格：1 mg/支，进口药品注册证号H20140475）灌洗治疗。全程给予血氧饱和度和心電监测，术后予布地奈德1 mg雾化防止喉头水肿，禁食2 h，密切监测生命征，观察有无并发症。
1.3 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件分析数据，计数资料采用百分数（n，%）表示，并使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 支气管镜术后并发症
613例患儿的支气管镜操作均顺利完成。433例（70.6%）术中术后无任何并发症发生，180例（29.4%）有不同程度的并发症。术中并发症主要是氧饱和度下降和窦性心动过速。术后并发症分别为：一过性发热71例，占11.6%，予物理降温或者口服退热药后正常；刺激性咳嗽30例（4.9%），声音嘶哑18例（2.9%），予布地奈德雾化吸入后很快缓解；低氧血症28例（4.5%），经停止操作，加大吸氧流量后恢复正常；出血9例（1.4%），包括鼻腔、支气管黏膜出血，出血量均较小，仅1例需给予肾上腺素止血；喉痉挛7例（1.1%），表现为气管镜插入后吸气困难，氧饱和度迅速下降，面色发绀，立即退出气管镜，给予拍背，加大氧流量，十余秒后缓解。1例因肺部本身病变较严重，伴有心包积液，术中发现气管支气管多处重度软化，术后发生二氧化碳潴留引发严重心律失常而死亡。见表1。
2.2 不同年龄段并发症比较
不同年龄段发生并发症的概率不同，在发生并发症的180例病例中，0～1岁年龄段的有95例，发生并发症的概率为46.57%，占全部并发症的52.78%，其中<3月的患儿47例，发生并发症的概率为51.09%，占0～1岁年龄段的49.50%；1～3岁年龄段发生并发症者46例，发生并发症的概率为24.73%，占全部并发症的25.60%；3～7岁年龄段发生并发症者27例，发生并发症的概率为19.01%，占全部并发症的15.00%；>7岁者12例，发生并发症的概率为14.81%，占全部并发症的6.70%。提示年龄越小，发生并发症的概率越大，年龄与并发症的概率呈负相关，各年龄段并发症之间比较，差异有统计学意义（χ2=46.638，P<0.05）。见表2。
3 討论
早在20世纪70年代，支气管镜技术就已在我国成人呼吸科开展。儿童由于支气管管径细小，操作难度较成人大，对术者操作水平要求更高，加之患儿不能配合等因素，导致支气管镜技术在儿科开展受限。随着光导及数字化技术的发展，以及支气管镜检查的重要性得到广泛认识，目前在儿科的临床应用越来越多，如今支气管镜已成为儿童呼吸道疾病诊治不可或缺的工具[6]。我科派人到美国及以色列专门学习儿科支气管镜技术，并于2015年3月开始实施，至今已完成613例。借鉴以色列施耐德儿童医学中心的方法，在镇静加局麻的方式下操作，顺利开展了儿科支气管镜技术，取得了良好的效果，方法安全可靠。常见的并发症为术后一过性低热，达到11.6%，略高于国内文献报告[7]。分析原因可能是我科行支气管灌洗的病例较多，灌洗液不能完全吸净，残余液吸收可导致一过性的吸收热所致。其次为一过性咳嗽及术中低氧血症，大多为为一过性，且症状较轻，给予相应处理后很快恢复正常，与文献报告的相一致[8]。死亡1例，原因为气管及支气管多处重度软化，导致CO2潴留，迅速出现恶性心律失常所致。但总体上看，只要对相应并发症的观察及处理得当，支气管镜在儿童的应用是比较安全的。
另外，从本次研究结果也可看出，各年龄组发生并发症的概率不同，年龄越小，发生并发症的概率越大。1岁以内患儿发生并发症的比例最高，特别是3个月内的小婴儿更容易出现并发症，几乎占1岁以内患儿的一半，这可能因为3个月内小婴儿呼吸道发育不完善，气道更小，气道黏膜更加敏感及脆弱，在支气管镜术中及术后，呼吸道的高反应状态和理化刺激在小婴儿更加强烈[9]，引起呼吸道痉挛、呼吸困难及缺氧的概率更高。所以，对于1岁以内的患儿，特别是3个月以内的小婴儿，更要做好术前的评估及术中、术后的监测。
完成600多例儿科支气管镜的操作后，我们有以下体会。（1）首先要明确做支气管镜的目的：同时检查时要结合病情、胸片、CT片及解剖图分析对比。如果进行支气管肺泡灌洗，则每次灌洗时液量不宜过大，每次约0.5～1.0 mL/kg，灌洗后充分吸引回收灌洗液。术后同样要注意严密监测，观察有无并发症，并及时给予相应的处理。（2）病例的选择：术前做好评估，严格掌握手术的适应症及禁忌症。（3）术前准备：首先，术前需完善如血常规、凝血功能、肝肾功能、胸部X线片或胸部CT、血气分析、心电图、乙肝、丙肝血清学指标、HIV、梅毒等特殊病原的检测；其次，要给患儿禁食足够的时间，以防术中出现反流窒息。（4）选择合适的麻醉方式：目前有局麻和全麻两种方式，国内外许多医院采用全麻的方式[10]，但也有许多报道采用静脉应用咪唑安定镇静的方式实施支气管镜手术[11，12]。我科目前采用咪达唑仑镇静+局部麻醉边麻边进的方式进行支气管镜术。比起全麻来，咪达唑仑镇静+局部麻醉的方式操作简单，费用较低，且安全性同样得到保障[13]。但局麻的方式下患儿配合度较差，手术操作难度更大，需要术者有娴熟的操作技能。（5）支气管镜的选择：根据不同年龄选择合适尺寸的支气管镜。目前儿科常用的支气管镜分3种，管径分别为2.8 mm、3.6 mm和4.0 mm，根据临床经验，建议2岁以内的儿童选用2.8 mm支气管镜，2～4岁的儿童选择3.6 mm支气管镜，4岁以上的儿童可选用4.0 mm支气管镜。支气管镜过粗，可造成窒息及呼吸困难，SPO2明显下降，且易损伤声带，术中容易损伤支气管黏膜，术后发生出血、喉头水肿、喉痉挛等并发症的概率较高。（6）操作要点及监护：术前予心电监护及血氧饱和度监测，操作前将鼻导管插至声门上，这样在患儿自主呼吸弱时氧气也能迅速吸入。予奥布卡因凝胶涂鼻麻醉鼻腔粘膜，避免支气管镜的刺激。检查时尽量保持支气管镜位于管腔中央，避免碰撞管壁。检查过程中SPO2如低于88%，应暂停操作，提高吸氧流量，待血氧饱和度恢复到90%以上再继续操作。操作技术应熟练、准确、快捷，尽量缩短操作时间。（7）并发症的处理：对支气管镜操作可能带来的并发症要有清楚的了解，及时判断并正确处理。严重的并发症为大出血、喉痉挛、窒息，文献报道还有纵膈气肿或气胸、麻醉药品过敏等[14]。要熟知所用麻醉药的特点，针对所有可能出现的并发症提前制定有效的应急预案。我科并发症有发热、刺激性咳嗽、咳喘加重、声嘶、低氧血症、出血、喉痉挛等。我们的深刻教训是要警惕CO2潴留，我科自开展支气管镜术以来发生严重并发症1例，患儿术后出现恶性心律失常而死亡。分析原因，由于患儿有心包积液，本身肺部病变较严重，术中发现患儿气管、支气管多处重度软化，导致术后严重CO2潴留引发恶性心律失常。所以，当术后患儿虽SPO2监测满意，但出现面色潮红，先烦躁后嗜睡、意识不清等情况时，要及时查动脉血气分析了解有无CO2潴留。
以上即为我科开展支气管镜以来的经验总结，希望对广大同道有所帮助。总之，目前支气管镜已成为儿科呼吸系统疾病诊疗的必备工具[15]，只要在操作中严格掌握支气管镜的适应证及禁忌证，术前准备充分，术中做好麻醉及监护，娴熟的掌握操作技术，支气管镜技术在儿科的应用是安全可靠的。
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（收稿日期：2018-05-07）