篇一：医疗废物管理原因分析及整改措施外科
医疗废物管理及其持续改进
王米兰;蒋景华
【摘
要】目的通过系列整改,持续提高医院医疗废物管理质量.方法
查找问题,制定整改措施,组织培训,检查考核,反馈改进.结果
整改后病区医疗废物处置合格率均有显著提高(P<0.01).结论
通过加大对医疗废物管理工作的投入,建立完善的管理制度和标准化的管理流程,运用科学方法可以持续改进医疗废物管理质量.%ObjectiveToimprovethequalityofhospitalmedicalwastemanagementcontinuouslythroughaseriesofrectification.MethodsIdentificationofproblems,developmentofrectificationmeasures,theorganizationoftraining,inspectionsandexaminations,andfeedback-basedimprovementswereadopted.ResultsThequalifiedrateofmedicalwastedisposalinwardisimprovedsignificantlyaftertherectification(P<0.01).ConclusionByincreasinginvestment,establishingasoundmanagementsystemandstandardizedmanagementprocess,andapplyingscientificmethods,thequalityofmedicalwastemanagementcanbecontinuouslyimproved.
【期刊名称】《医院管理论坛》
【年(卷),期】2015(032)011【总页数】3页(P12-14)
【关键词】医疗废物;持续质量改进
【作
者】王米兰;蒋景华
【作者单位】绍兴市人民医院;绍兴市人民医院
【正文语种】中
文
医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物[1]。其含有大量的病原微生物、寄生虫和其他有害物质，是引起疾病传播或相关公共卫生问题的重要危险性因素，如果疏于管理流散到社会会造成不可估量的危害。为切实加强和规范医院医疗废物管理，我院对院内医疗废物管理全过程进行了持续质量改进，对分类、收集、交接、运送、贮存、处置等管理流程进行了重新梳理。
发现问题
医务人员医疗废物分类管理意识不强，相关知识知晓率偏低；医疗废物分类欠规范，存在生活垃圾与医疗垃圾混放现象；部分输液器针头等利器未脱卸，利器盒重复使用；医疗废物收集桶型号、规格、数量、质量等配备不一，部分收集桶已无法加盖；病区医疗废物收集点门处于长期开放状态，有极大的安全隐患；存在医疗废物丢失现象。
整改措施
1.完善制度。根据国家相关法律、法规、规章等要求，结合医院实际情况，在2012版医疗废物管理制度的基础上，重新修订完善《医院医疗废物管理制度》。新制度建立了医疗废物管理院科两级负责制，明确各科室及人员的医疗废物管理工作职责、重新修订医疗废物的分类收集、运送与暂时贮存的要求及流程、建立医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案等，经批准后全院贯彻执行。
2.设立监控部门和专（兼）职人员。招聘专职医疗废物收集运送人员为医院合同工，设定不同班次，建立工作制度，明确工作职责，设立个人档案纳入总务处统一管理。总务处与院感处同时设立医疗废物管理兼职人员，负责培训、监督、指导医疗废物管理。
3.医疗废物管理有关知识培训。院感处负责对全院医务人员、保洁人员进行培训，培训内容包括相关法律法规、规章制度，以及发生职业暴露后处理流程等。采用分层培训的方法，首先重点培训科主任、护士长、各科室医院感染管理质量控制员，而后科室自主培训；保洁人员由保洁公司主管负责再培训，以点带面，系统宣教，全面提高医疗废物管理知识知晓率。
4.设立医疗废物管理示范病房。综合前期调研，确定以血管疝外科、内分泌代谢科分别作为医疗废物规范收集示范外科、内科病房进行试点改造。成立工作小组赴外参观学习，组织工作会议利用头脑风暴法集思广益，积极改造病区内各大医疗废物装置、处置设备、设施，设计医疗废物处理流程，以既满足医务人员操作便利，又达到正确分类的要求为宗旨，建立病区医疗废物管理模式，试验合格后全院推广。
5.规范医疗废物装置、处置设施。（1）统一购置脚踩式垃圾桶，结实耐用并带盖，用黄色与灰色区分医疗废物与生活垃圾，按需配备。（2）改造治疗室、换药室内垃圾桶，根据废物日产量确定桶的尺寸，改圆形为方形，质地坚硬、防渗漏、防刺穿，桶间无缝隙，同时固定利器盒位置，力求投放分类明确、整齐有序、操作方便、美观且利于清洁。（3）根据护理工作要求改造治疗车、二级护理站，放置两个小型垃圾桶以区分生活垃圾与医疗废物，配小号利器盒。（4）启用一次性利器盒，所有利器均要求首次操作即完成分离，避免利器转移过程中引起医务人员职业暴露。
6.标识清晰。所有垃圾桶桶盖上明确标识垃圾分类，医疗废物桶、运送专用车等贴上医疗废物警示标志。暂存点墙上张贴《医疗废物分类处理》，用图文并茂的形式明确不同类型的废物分类处理要求，以时刻提醒医务人员规范处置。医疗废物运送路线亦有特殊标识。
7.医疗废物暂存点设门禁。改造所有医疗废物暂存点门禁系统，平时处常闭状态，工作时采用磁卡或密码进入。既可防止无关人员进出，也可防止医疗废物的丢失，减少医疗废物安全隐患，确保医务人员正常的工作开展。
8.医疗废物称重登记。改造医疗废物专用运送车，设定称重功能。专业收集人员每日按固定路线、时间到科室收集医疗废物，与当班护士当面交接、称重、记录、并双签名，科室与收集人员各式一份留底备查。通过专设路线运送回医院医疗废物收集点时，与当班管理人员交接并记录重量。每日当班管理人员与本市有资质的医疗废物专业处置单位交接时称重登记并签名后完成交接，资料留档。经过三次称重登记，既防止医疗废物的院内流失，又可追踪亦可追溯，便于后续管理。
9.重点部门电子监控。在医疗废物产生量最多的五个重点区域安装电子远程监控系统，包括输液大厅、手术室、血液净化中心的医疗废物暂存点、地下一楼医疗废物收集点、输液袋收集点，统一纳入医院消防控制中心实时管理，院感处每周抽查，监控资料留档备查。
10.加强监督检查力度。设计《医院感染管理核查表》，将医疗废物管理内容重点纳入其中。科室自主管理为主每月自查，院感处不定期督查。检查中发现的问题及时反馈、沟通、整改、督查，建立PDCA循环持续质量改进。此外，考核结果也与质量考评系统挂钩。
结果
1.医务人员医疗废物管理主动性提升。经过一系列整改督查后，医务人员、保洁人员对正确处理医疗废物有了更深刻的认识，相关知识知晓率有极大提高，主动处理医疗废物的自觉性、规范性也有较大上升。
2.医疗废物处置情况比较。对院内40个病区医疗废物进行比较，结果显示整改后医疗废物管理在正确分类处置、规范处理锐器、3/4满及时收集、扎紧袋口贴标签、暂存点门常关闭、当面交接称重、登记双签名的合格率均显著提高（P＜0.01）。见表1。
表1整改前后病区医疗废物处置合格率（%）?讨论
1.增加投入，规范医疗废物设施建设。医疗废物管理是一项长期投入的过程，包括专职收集人员的管理、医疗废物专用包装物、容器等的规范使用、管理设施设备的建设、医疗废物贮存场所的布局改造、消毒隔离工作的开展、职业防护、突发事故的应急演练等等，都离不开医院从上到下的重视，投入人力、物力、财力是保障医疗废物的管理实现规范有序地开展的重要基础。
2.加强培训，提高医疗废物管理制度执行力。医务人员、保洁人员、专职人员是处置医疗废物的主要人群。采用多样化的培训方式，通过持续宣教，切实了解医疗废物的危害性及医疗废物相关法律、法规，学习正确、规范、科学、安全分类的方法和要求，逐步提高医疗废物管理意识。制度的生命力在于执行，在完善制度、培训学习的基础上，必须同时优化内部管理体系，加强院内监管力度，把控好各关节的处理并进行考核，以提高制度执行力。
3.运用PDCA，持续改进管理质量。PDCA循环注重的是细节量化、环节监控、全程互动，强化了每个环节的管理，按照“标准操作规程”执行，消灭了管理盲区[2-4]。P（Plan）在计划阶段，建立有效的组织管理体系，充分发挥医院感染管理委员会的作用，制定计划和制度，落实责任。D（Do）在实施阶段，加强基础设施建设，优化管理流程，注重细节服务，执行计划制度。C（Check）在检查阶段，利用《医院感染管理核查表》，科室实时管理、监管部门定期与不定期核查相结合，及时发现问题并分析原因，探索解决方案。A（Action）在处理阶段，定期将各类检查结果进行阶段性总结、分析、评价后公布，优奖劣惩，持续追踪后进入下阶段PDCA循环，最终实现科学管理。[5-6]参考文献
1中华人民共和国国务院.医疗废物管理条例[Z].2003-6-162孔旭辉，崔雪华，王玲，等.运用PDCA循环管理控制呼吸机相关性肺炎感染[J].中华医院感染学杂志，2010,20(17)：2462-26433彭梅琼，吕湘莲，于永珍.运用PDCA循环
提高护理记录质量[J].护理实践与研究，2006,3(2)：53-544张志萍，邓玉慧，陈蓉美.PDCA循环在提高医疗废物管理质量中的作用[J].中华医院感染学杂志，2011,21(17)：3682-36835石月欣，张越巍，程石，等.医疗废物管理工作的持续改进[J].中华医院感染学杂志，2014,24(21)：5434-5435,54486喻滔涛，张有英，田希星，等.计划-实施-检查-处理循环在医疗废物管理项目中的运用[J].中国实用医药，2014,9(20)：262-263
篇二：医疗废物管理原因分析及整改措施外科
病房管理存在问题原因及整改措施分析
1、普遍护理人员不重视仪表，缺乏文明礼貌。
2、个别护士不认真执行护理常规，对患者不负责任。例如，术前患者准备皮肤不及时，术后患者不能铺床。病情观察不细致。不要巡视病房等。
3、测量生命指征不认真，特别是测量脉搏几乎不测量。
4.更换药包和拆线包经常出错。
5、外科患者、手术患者有费用泄漏。
6、医生指示执行不及时，签字漏了。
7、技术操作不熟练，操作者省时省力忽视操作细节，违反操作流程，对患者说明不耐心，不全面。缺乏有效的护理沟通,缺乏工作热情,消极怠工,敷衍应对的态度。
8、工作不细心，交接不详细，服务意识薄弱，缺乏积极服务意识。
9、专业知识掌握不全面，无法观察病情进化，无法有
效地对患者进行指导和教育。
10、不认真执行无菌操作原则，个别护士不洗手，不戴口罩。
11、护理人员对急救药品的使用不全面。
原因分析：
1、责任心不强，缺乏敬业精神和谨慎的态度。
2、缺乏实事求是的工作风格，有虚假填写和应对差距的现象。
3、病区管理一定没有计划，没有规范。
4、护士缺乏法律意识，缺乏对护理班级的认真性和重要性认识，缺乏自我保护意识。
5、部分护理人员对待遇不满意。
整改措施:
1、加强护理人员的素质教育和培训,逐步提高专业技术
水平。
2、建立科室技。
考核制度,加强学习和培训各项护理流程和应急预案。
3、指导护理人员日常工作的中加强与患者及家属的交流,耐心解答患者的疑问,建立友好的护患关系。
4、严格拒绝事故和差错的发生,勤督促、勤检查,从而减少护患纠纷。
5、明确岗位责任制,定岗定位、各负其责,提高慎独能力。通过考核考试,提问的方法,来提高对抢救药品物品的各种仪器使用和注意事项的能力。
6、加强提高护理安全教育学习,树立以病人为中心,服务的理念,变被动服务为主动服务的思想。
7、制定护理绩效考核细则
病房管理存在问题原因及整改措施分析
一、基础护理
存在问题：
1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：
1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理
存在问题：
1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者教育不到位。
缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离
存在问题：
1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于2小时。缺陷分析：
1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理
存在问题：
1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析：
1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
五、管道护理
存在问题：
1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。
2、留置导尿管上有分泌物。
3、留置导尿管过期。
缺陷分析：
1、护士责任心不强。
2、护士长督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士的工作责任心。
2、护士长加大检查力度。
六、护理文件书写
存在问题：
1、体温单未记录过敏药物。
2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。
缺陷分析：
1、护士责任心不强。
2、护士书写不认真，检查不仔细。
3、护士长督查不到位。
整改措施：
1、护士长每天检查，发现问题及时整改。
2、加强护士责任心教育。
3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。
七、危重病人
存在问题：
1、基础护理落实不到位。
2、当班护士对患者病情掌握不全。
3、健康教育落实不到位。
缺陷分析：
1、护士的工作责任心不强。
2、护士长的督查力度不够。
整改措施：
1、加强护士的责任心。
2、加强危重病人的护理。
3、护士长加大检查力度。
八、急救车
存在问题：急救物品不能正常使用缺陷分析：
1、护士工作责任心不强。
2、护士长检查不到位。
整改措施：
1、加强护士责任心。
2、认真落实抢救工作制度。
3、护士长加大检查力度。
病房管理存在问题原因及整改措施分析
病房护士巡视病房存在问题及对策目的在开展整体护理的过程中，及时掌握患者的动态情况，方法护士长带领护理人员共同巡视病房，查找护理问题，按照护理程序，对住
院患者进行了动态评估，提出切合实际的问题，制定可行的护理计划打。通过加强病房巡视后，提高了患者对护理工作的满意度，更加密切了医护和护患之间的关系，护理差错和护理并发症明显减少，并杜绝了医疗事故的发生，每天能抓好基础护理，做好环节质量控制，把好终末质量入手，使护理工作制度化，确保了护理质量和医疗质量安全。结论一是增强了对患者情况的了解和掌握；二是加强了与患者的沟通；三是能够及时发现问题；四是随时实施健康教育；五是促进了工作落实。
护士长是临床护理工作的组织者，病房管理的好坏取决于护士长的领导艺术和管理水平，同时也反映了一个医院护理队伍的精神面貌与业务素质.在护理工作中，注意抓好基础护理，做好环节质量控制，确保医疗护理安全。1病房巡视的分类
1.1例行性巡视目的是掌握患者的动态情况，以查看病区、患者的情况为主，护理操作为辅。一是护士长巡视病房，每天4次，早晨上班后和下班前，下午上班后和下班前进行。二是各班次护士巡视病房，每次接班后进行。
1.2检查性巡视目的观察掌握患者生命体征，检查各项治疗的情况，特级护理24h专人负责；一级护理每15~30min1次；二级护理每小时1次；三级护理每天2~3次。
2巡视病房的内
2.1共同巡视病房内容查找护理问题：对住院患者进行动态评估，提出切合实际的问题，为制定可行的护理计划打下良好的基础。检查病区秩序：重点检查病区及病房卫生、各种物品摆放是否符合要求，陪护探视制度是否遵守，治疗和辅助设备是否处于良好状态，床单及患者衣服是否整洁等。回答患者的问题：对于患者及家属提出的有关疾病、治疗方法、费用等方面的问题，给予耐心准确的解答。实施健康教育：根据患者的具体情况及需要，进行有关的健康知识教育，对即将出院的患者及家属进行详细的出院康复指导。
2.2不同巡视病房内容
2.2.1护士长的巡视内容一是在巡视病房过程中，重点检查当天危重患者及入院患者，检查专科护士提出的护理问题是否准确，护理措施是否可行，护理质量是否达标。二是通过询问患者及家属，检查护理措施是否落实。三是征求对护理工作的意见或建议，以不断改进护理服务。
2.2.2专科护士巡视内容一是询问患者睡眠时间及质量、、对身体的自我感受等，及时掌握患者的情况，做到心中有数。二是指导患者及家属完成一些简单的自我护理，如
翻身、拍背、排痰、功能锻炼等。三是检查本组护士落实护理程序的情况，验证已提出的护理问题，协助护士长搞好护理质量控制。
2.2.3护士的巡视内容一是及时观察、准确记录患者的各项体征。二是检查各项治疗、护理措施的落实情况，主要包括上一班次护理检查前注
意事项的宣传教育、专科知识的健康指导、患者自我护理能力的训练、出院患者及家属的康复指导，同时满足不同时期患者的要求。三是完成本班次的治疗护理操作。
3巡视病房的方式
3.1看看病区、病房环境；患者的气色、表情；治疗措施的进行情况等。看到病区设施受损，如供水系统、空调、电视机系统失灵、有关治疗及辅助设施不能使用等，要及时向有关部门反映，争取尽快解决，以创造良好的治疗、休养环境；患者的气色、表情，预示着疾病的转归，要注意应用临床护理经验进行分析判断，不断修整护理措施，增强护理效果。
3.2问询问患者的感受，对护理服务的要求，对护理工作的意见或建议。问的内容要因人而异，使患者能反映真实
情况。同时注意把患者的意见或建议及时反馈给有关人员，以不断改进护理工作，提高护理质量。
3.3讲回答患者及家属的提问，进行健康教育，告诉患者和家属应注意的问题，回答患者的问题要准确，不能含糊其辞。实施健康教育及出院指导时，用通俗的语言表达出来，能够让患者听懂、接受、理解。对患者及家属应该注意的问题，如、睡眠、锻炼等。要认真及时地指出，促进患者的康复。
4巡视病房的作用
4.1增强了对患者情况的了解和掌握在整体护理模式下，每天巡视病房的次数多了，参加巡视的人员也多了，能够从多个方面了解到患者的情况，以及患者对护理工作的意见，这样可以有效地指导护理工作，因人施护，不断提高护理效果和质量。
4.2增强了与患者的沟通住院患者普遍存在的孤独感，护理人员在巡视病房过程中，主动问候患者的生活起居，这既是一种亲切的关怀，能够较好地帮助患者克服孤独感，也是一种有效的沟通与交流的方法，护患之间经常的接触、沟通与交流就更容易。
4.3能够及时发现问题加强巡视病房，能够及时发现问题，并有效地进行解决。如在一次巡视病房中发现一重症患者擅自调快输液速度，出现心衰症状，由于及时采取有效措施，避免病情恶化。亲属探视患者次数增多、时间长，不仅影响患者本身及同病室其他患者的休息与治疗，也会增强交叉感染的机会。在巡视病房过程中，注意做好解释工作能有效避免问题的发生。
4.4随时实施健康教育按照健康教育的内容，在巡视病房中发现的问题进行个体化健康教育，能够提高患者及家属的警觉性；针对患者的提问进行教育，是患者最想知道的内容，目的性强，患者易于接受，也容易记住；适时的心理护理，能够解决患者的心理问题，使其积极配合治疗；详细的出院指导，能够帮助患者养成良好的健康的生活习惯，预防疾病的发生，提高生存质量。
4.5促进了工作的落实不论是哪个层次的巡视病房，其共同的目的就是检查护理问题是否正确，护理措施是否得到了落实，患者是否得到了全身心的护理。在形式上，既有上级查下级，又有同级之间的相互检查，没有落实或被遗漏的工作被及时发现，并得到补救。在内容上，促进了整个护理工作。对护理人员而言，这既是一种无形的压力，又是一种巨大的动力，能够使其自觉主动地完成当班工作，从而有效地提高了护理质量。5体会
通过加强巡视病房管理意识的教育，护士长必须具有敬业爱岗精神，才能持之以恒。一是能掌握病区重点患者的第一手资料。二是对护士在无人监督的工作时段而发生的护理和缺陷，能及时发现、及时解决。三是直接与患者及其家属进行交流，体现出对患者的关爱，缩短了护患之间的距离，患者对护理工作的满意度大大提高。四是对每个护士的职业道德、服务态度、慎独精神、工作能力、业务水平了如指掌。因此，对护士能做出客观、公正的评价，有利于提高护士的积极性，提高自身科学管理水平和专科护理学知识水平。
篇三：医疗废物管理原因分析及整改措施外科篇四：医疗废物管理原因分析及整改措施外科篇五：医疗废物管理原因分析及整改措施外科
医院整改报告
医院整改报告范文（精选6篇）
医院整改报告范文（精选6篇）1一、健全组织、完善制度：
成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度、专用运送工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。设立“医疗废物分类表”、“医疗废物处置登记册”、“医疗废物转移多联单”等。建立了医疗废物集中安全处置和统一管理流程，保障医疗废弃物安全处置的正常运行。
二、分类收集管理：
分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先高压灭菌后再按感染性废物处理。隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封、贴上标签。
三、收集转运及专业人员管理：
运送医疗废物专职人员在运送时，必须穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等，做到持证上岗，定期体检运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。收集转运医疗废弃物时，必须按照指定的路线转运，使用指定电梯，禁载人和运送医疗废物同时进行，电梯运送医疗废弃物后要立即进行消毒处理。运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。运送结束，及时清洁消毒运送工具。严防暴露损伤，发生暴露损伤应及时报告上级领导。
四、暂存设施及医院医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加
工、人员活动区；
有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏措施；易于清洁消毒暂存点消毒管理：医院暂存点的警示标识清楚、交接记录完整、消毒记录及时。配备相应的消毒工具、器具及设备，定期消毒，严格做好安全防护工作，采用有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。医院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。医疗废物转出后对暂存点及时清洁、消毒。产生和运送医疗废物的科室，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖事故发生，定期督查。建立了发生医疗废物意外事故时的《应急预案》对转运途中发生医疗废弃物泄露，必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次污染，确保安全。
医院整改报告范文（精选6篇）2根据“卫生和计划生育局关于开展医疗废物专项检查的通知”的要求，结合我单位情况，对我中心的医疗废物管理工作进行了自查自纠工作，具体内容如下:一、健全组织、完善制度:我中心成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本中心院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理。
二、专用设备、专用包装
医疗废物收集、转运过程中使用专用包装袋、专用利器盒、专用运送收集桶，设置医疗废物暂存处，并贴有警示标志和警示语。
三、收集、运送、暂存管理:从医疗废物产生地到分类收集、内部转运、暂时存放过程等各种行为规范。
1、分类收集规范，严格医疗废物分类收集（感染性废物、损伤性废物），杜绝医疗废物与生活垃圾混装。
2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用利器盒内。
3、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。
4、运送结束，及时清洁消毒运送工具，有清洁消毒记录。
5、每日清洁工作人员对医疗废物暂存间进行紫外线消毒及室间墙身用含氯消毒液喷洒。
四、人员防护:医疗废物管理人员在收集、运送过程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防护鞋等。
五、人员培训情况:医务人员每年培训2次，内容为:医疗废物管理条例、医疗废物管理条例实施细则、医院内医疗废物管理制度、医疗废物管理应急预案等。
六、存在问题及整改措施：
通过这次对我中心的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不足，主要问题有:1、工作人员有时会把感染性废物和损伤性废物混装。
2、医疗转送时科室记录不及时。
针对以上存在问题，我们做了具体的整改措施:对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度；各科室规范医疗操作流程，及时做好登记等。
在以后的工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。
医院整改报告范文（精选6篇）320xx年12月14日下午，盘龙区民营医院专家评审组莅临我院对20xx年度工作进行指导和检查。通过专家组认真细致的检查，首先对我院工作给予了充分的肯定，评审专家组认为，我院虽然是疼痛专科医院，但是工作做的还是比较完善和规范的。同时也对我们的工作提出了许多宝贵的意见和要求。如：病房管理的三级制度不健全、病历
的首次病程记录无体现、病案的管理需进一步加强、医患沟通不完善、护理管理工作也存在着不足、高压设备设施管理制度的不健全等。针对存在的这些问题，院领导高度重视，在第一时间内组织院内相关人员对存在的问题逐条进行分析讨论，并责任到人，召开全院职工大会，强化认识，深刻理解这次民营医院评价活动的重要意义，为了更好更快的提高我们的管理水平及医疗技术水平，让医院在竞争中更好的发展，现将整改情况报告如下：
一、加强医德、医风教育、加大医护人员基础知识及医疗水平和护理质量管理，全面提高医疗服务质量水平，一切以病人为中心，真正做到：
1、用心倾听用心倾听病人主诉，就诊经历、现病史，从而可以判断病因所在。
2.细心诊断将检查、主诉、情况客观的全面告诉患者，哪里存在问题，存在什么问题，作出初步诊断并告知患者。
3.耐心解答医生应从专业角度细心、仔细解答病人的问题，如：颈椎病不尽快治疗，将会影响患者的工作和生活。
4.精心治疗治疗方案可以根据病人病情设计多种治疗方式，由患者自由选择，最终医生向患者阐述何种方案对患者治疗效果最佳，这样可以避免患者造成不必要的经济损失。
5.热心服务医生、护士在对患者手术、护理过程中视病人如亲人，用心感动患者，让患者相信医院、医生及护士。
6.衷心祝福当患者出院离开医院时，医生护士要对患者说：“祝你早日康复，您有任何疑问可与您的主治医生、主管护士联系，我院24小时热线服务。”
二、护理部要进一步健全各项护理工作制度，加强医患沟通，完善配置各种抢救设备和药品：
1、加强护理人员“三基三严”基本知识培训，严格执行“三查八对”制度。全面提高医疗服务质量，以病人为中心，兢兢业业服务于患者。
2、进一步建立健全院内控感的各项规章制度，做好各项消毒工作，完善台帐记录。特别要加强医疗废物的分类管理，真正做到院内无交叉感染，让病人放心，职工放心。
3、按照云南省卫生厅护理质量管理规定完善我们护理质量管理规章制度，如：识别病人身份，要有两种以上识别方式；高危药品有标识，高危设备设施的管理及操作，要落实岗位责任制，并做到持证上岗，真正做到各项工作有章可循。
三、做好后勤保障工作，进一步加强医源性污水处理工作的管理，严格按污水处理操作规程，规范操作，真正做到不达标不排放，并做好相关记录。
通过这次评价检查，使我们看到了院内工作中存在的不足，我们一定虚心接受专家们提出的批评和建议、认真总结、积极整改，更加完善医院的各项管理工作。
我们疼痛医院是昆明市唯一一家疼痛专科医院，面对残酷的市场竞争，品牌已成为企业利润的重要源泉，也是企业核心竞争力的重要表现，否则将在竞争中被淘汰，我院将借这次民营医院评价活动的东风，以这次评价整改工作为动力，通过这次评价整改的契机，规范引导，把我院办成一个有规模、有质量、有技术、有品质的规范化民营医院。
医院整改报告范文（精选6篇）420xx年6月3日，县卫生局卫生监督所组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反馈存在的问题，我院领导非常重视，于x月x日召开全院中层干部会议，对执业校验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。收到县卫生局发出的《医疗机构执业校验审查报告书》后，针对报告中提出的主要问题，我院再次于6月6日组织全院中层干部召开专题会议，针对存在的问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改计划、实施方案报告如下：
一、医院基本建设情况
（一）存在问题：我院在基本建设方面存在的主要问题是高级人才过少，外科、妇产科、儿科未能按要求配备副高职称以上医师。
（二）原因剖析：我院评级仅为一级医院，与乡镇医院同级，受各方面条件所限，吸引高级职称人才前来加入有一定的难度。尽管我院已经想方设法从社会上引进更多副高以上职称的人才，但仍然很难满足高级职称人才所需的条件。至今为止，仅内科配备有副高职称以上医师一名。
（三）解决办法：
一是不断扩大医院规模，使业务量进一步提升，力争提高医院评级，向二级甲等医院看齐，不断完善医院软硬件设施，提高引进人才的待遇，创造吸引高级人才加入的条件，争取从社会上招聘更多的副高职称以上医师；
二是继续加大人才培养力度，力求从医院现有中级职称人才中培养出副高职称以上的人才。对此，我院制定了职称级别提升奖励方案，鼓励外科、妇产科、儿科具有相应资质的医师参加晋升副高级职称考核，对通过副高职称的，我院将给予一定的资金奖励。
二、设置审批及执业行为管理
（一）存在问题
1、在我院执业的部分医务人员没有及时办理执业地点变更注册，个别护理人员无执业证执业。
2、各科门诊日志登记不规范。
3、缺少当年度培训计划、培训记录。
（二）原因剖析
1、未能及时办理执业地点变更注册的人员，系由于20xx年前和20xx年后的执业档案不一致所致。在执业地点变更的问题上，我院领导非常重视，多次派专人到市、区卫生行政部门为未办理变更的医务人员办理执业地点变更手续，但变更需要一定的时间。
个别护理人员无执业证执业的问题，这些无执业证的护理人员是护理专业毕业生，目前在我院实习，只允许其在有证护理人员的带领下跟班学习，因个别同志请假，要实习生顶班。
2、关于各科门诊日志登记不规范的问题，这是我们在日常管理工作中做得不到位的地方。
3、关于缺少当年度培训计划、培训记录的问题，我院已制定有医务人员培训制度及总体的医务人员培训计划，并做到每季度由院领导组织全体医务人员集中培训一次，进行医疗管理法律法规、规章、常见传染病、多发病等共性知识的集中培训，每月由各临床科室、医技科室自行组织所属医务人员集中进行业务培训一次，并不定期组织全员专题讲座，由本院业务骨干或外请专家进行授课。但未能严格按照
2制度的要求去做好全年培训计划和每次的培训签到、笔记记录，很多的培训也仅限于讲师讲授的形式，没有进行相关的考试。
（三）整改方案
1、对于没有办理执业地点变更的医护人员，我们将尽快办理变更手续，于8月底前办理完毕。
2、加强门诊工作的管理，完善各科门诊日志。
3、完善年度培训计划，进一步加强各项专题的学习，特别是法律法规专题学习。完善培训后的总结、讨论以及考核，做好每次的培训签到、培训笔记、学习讨论及培训考试，并形成专门归档的资料。
三、医院管理
（一）存在问题
1、信息无专人管理，无工作总结。
2、压力容器缺使用证。
3、供应室门口消防栓缺水管袋。
4、手术室毒麻药品（xxx）无领取及使用登记。
（二）原因剖析
1、科室设置不足，部分工作未能跟进。
2、安全意识有待加强。
（三）整改方案
1、我院尚未成立专门的信息科，目前信息主要由院办公室集中管理。对此，我们将在8月底前成立信息科，安排专人负责信息管理工作。同时我们将努力跟进，确保任何重点工作不落下，尽快作出工作总结。
2、压力容器刚刚购置，使用证正在办理之中。我们争取在最短时
间内完善压力容器资料，完成使用证的办理。
3、在月底前补齐完善所缺的消防设施，树立安全意识，加强消防知识的学习、培训。
4、加强对毒麻药品的管理，完善领用登记制度，所有毒麻药品的领用都必须由执业医护人员亲自领取，并登记造册、做好存档。对已领取未用完的毒麻药品，依照规定的程序对其进行销毁。
四、医疗、预防保健管理
（一）存在问题
1、质量考核评价、反馈、整改工作记录以及质控结果上报记录资料不齐全；未制定单病种质量控制方案，无工作记录。
2、病历不达到三级查房。
3、处方书写不规范，一张处方使用多联抗菌药物；不按规定要求书写中文；处方部分无调配、审核。
4、病历书写部分不合格。
（二）原因剖析
1、对院内感染的预防规范化缺乏认识和学习。
2、缺乏医疗法律、法规的学习。
（三）整改方案
1、对质控方面的问题，我们将作如下改进：
（1）在7月底前制定符合我院实际的内部监控制度及监控方案；
（2）在7月底前制定完善室内、室间质控工作方案；
（3）在日常管理中做好质量考核、评价、反馈、整改工作记录，对质量检查中存在的问题及时反馈，将整改情况上报质控科。质控科要做好资料的收集、管理、归档工作。
（4）在7月底前制定单病种质量控制方案，并按照方案要求做好工作记录。
2、严格落实三级查房制度，并做好查房记录。
3、严格规范处方的书写，按要求使用规范的中文药物名称，不再使用不规范的英文、数字缩写；严格遵守卫生部制定的抗菌药物使用标准，在7月底前组织一次有关卫生部制定的用药原则的专题培训，考核合格后方能上岗；严格执行用药原则，杜绝一张处方开多种抗菌药物的现象。严格处方的调配、审核，相关人员要签名。
4、狠抓病历书写问题，规范病历的书写，要细致、耐心、反复检查，杜绝疏忽大意。我院将对各科室病历书写进行全面的大抽查，对病历书写不合格的人员，在7月底前组织进行集中培训，经考核合格后方能上岗。
这次执业校验检查出的问题，为我们敲响了警钟，让我们深刻认识到我们的工作还存在着诸多不完善之处。今后，我们将继续努力，更加严格要求自己，规范管理，改变以往不良习气，改进我们的服务工作，加强相关知识的培训学习，提高我们的综合素质，以适应当前医疗卫生工作的要求。
以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。
医院整改报告范文（精选6篇）5xx月x日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：
一、医疗废物管理整改措施
1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的.负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物
管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。
2、完善医疗废物处置工作流程。根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《xx医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。
3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。
4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物
暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。
5、完善登记资料，严格档案管理。制作《xx医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三以上备查。
二、放射管理整改措施
1、加强领导，完善管理组织及管理制度。成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任;制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制;制定并及时修订辐射安全管理规定、x射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专(兼)职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工作人员证》中个人剂量监测、职业健
康体检等项目信息及时记录并管理。
2、强化防护措施，保障诊疗安全。我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理《放射工作人员证》，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，即有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。
医院整改报告范文（精选6篇）620xx年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：
一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：
1、急诊科存在人员配备不足
整改：
（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；
（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；
（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题
整改：
（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教
育是现代医学的重要组成部分；
（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题
整改：
（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；
（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；
（3）已按制度要求进行审批；
（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题
整改：
（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；
（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题
整改：
（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；
（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；
（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题
整改：
（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；
（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；
（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、hi系统与医保信息系统未能实现即时结算问题
整改：hi系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题
整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理
整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题
整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题
整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题
整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题
整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题
整改：制定了继续教育实施方案和20xx年继续教育工作计划，采
取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题
整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题
整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题
整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题
整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题
整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。
20、万元以上医疗设备建档问题
整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题
整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：
1、危急值报告报告与处理流程存在的问题
整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题
篇六：医疗废物管理原因分析及整改措施外科
外科医院感染工作总结
外科医院感染工作总结该怎么写呢？以下是由范文资讯网的外科医院感染工作总结，欢送您的阅读！希望此文能够对您有帮助！
一、医院感染监测情况：
xxx年内科共计出院病人xxx人，发生院内感染人数为xx人，感染率为1.98%，感染例次为43例次，无医院感染迟报、漏报病例。院内感染部位分别为上呼吸道4例、下呼吸道36例、泌尿道感染2例，导管相关性感染1例。综合感染因素考虑为：脑梗患者年老、长期卧床，老年患者、身体抵抗力低下，存在感染高风险。根据我科收治病人、病种的特点，发生医院内感染的病人90%以上为脑卒中及老年根底疾病多的病人，原因分析主要考虑发生院内感染的患者多属老年人，根底疾病多，病情重、病程长，且由于体质差、营养欠佳及吞咽、咳嗽等正常反射不同程度的减弱或消失，排痰功能下降，长期卧床痰液坠积不易咳出，导尿侵袭性操作等因素，针对我科特点，我科医护人员认真标准进行各种医疗操作，护理工作认真负责，鼓励帮助患者翻身促进痰液排出，进行口腔清洗、导尿管及予睡防褥疮气垫床等护理，均有效减少了我科医院内感染的发生。
二、严格执行《消毒隔离制度》，加强灭菌物品、一次性卫生用品、消毒剂的管理，加强环境管理，科室院感小组定期进行科室自查，发现问题及时整改，并及时总结记录。
三、配合感控科下科室的各种检测检查工作、针对检查反应情况中发现的问题再反复认真学习并总结记录。共同努力有效控制了医院感染。
四、重视院感知识教育培训工作，全科人员坚持每季度集中学习院感相关知识，积极参加院内感染知识讲座和培训。增强了科室人员的院感责任意识。
五、标准医疗废物管理：标准我科的医疗废物管理，无医疗废物违规处理事件，无医疗废物流失事件。
六、职业暴露工作情况：重视对职业暴露预防及控制处置标准流程的学习，增强科室医护人员的自我保护意识，全年无医务人员职业暴露事件发生。
七、重视细菌耐药监测及多重耐药菌的监测，将其纳入科室“危急值”管理，组织科室人员学习多重耐药菌的各种防控措施，并根据我科出现的1例“多重耐药菌感染”病例，进行实战演练，及时隔离病人，按要求贴接触隔离标识，并对科室人员、保洁人员进行多重耐药菌防控措施的培训，对家属也进行了一些消毒隔离知识的培训有效预防了医院感染的发生。
八、认真组织学习手卫生标准。并进行全科考核，手卫生依从性比照有所提高
存在的缺乏：
1、局部工作人员手卫生依丛性较低，日常工作中存在少数未按指征洗手现象；
2、偶有时工出现消毒液开启未标注启用时间现象；
3、偶有治疗室清洁不到位，照明灯积有尘，空调出风口有蜘蛛网等现象。
4、院感病例报卡后未及时记录到《院感管理手册》中的“月医院感染病例登记表”上。
5、个别月份《院感管理手册》中发现问题，科室已经做了整改与改良，但未及时记录科内自查、存在问题原因分析及整改措施。
6、二甲台账“院感”局部记录完成不及时。未能做到逐步归档。
针对上述存在问题我科将继续引起高度重视，认真加以整改。
医院控制医院内感染工作总结
在院领导的重视和关心下，在市、县有关专家的指导下，我院院感委员会就控制院内感染做了大量工作。原创：从组织落实开始，到严格管理制度，开展必要的临床监测等，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步标准化、制度化、科学化，将医院内感染率控制在较低水平。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将我院本年度院内感染控制工作总结如下：
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展
医院的感染管理组织仍由三级体系构成：医院感染管理委员会＋医院感染管理科＋临床科室感染管理监控小组。感染管理委员会负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。院感科在院感管理委员会的领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行催促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院感染管理委员会汇报。各临床科室监控小组负责本科室的监控工作，按时向院感科汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的根底和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来标准医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感管理委员会在原有制度的根底上，完善了供给室管理制度。院感科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工
作落实到实处。
三、加强了供给室的消毒管理工作，供给室验收达标
医院领导非常重视供给室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，又购置一台高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。供给室的安排合理，坚持做到“三区”、“三线”、“四分开”。
三区：污染区、清洁区、无菌区。
三线：污染线、清洁线、无菌线。
四分开：污物回收物与发放净物分开；
初洗与精洗分开；
未灭菌与已灭菌物品分开；
工作间与更衣室、办公室、活动室分开。
在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。全年消毒380锅次，合格率达100％。在市、县疾病预防控制中心对我院的消毒物品质量检测抽查时，合格率达100％。今年8月，市供给室达标验收小组的专家们对我院供给室进行检查，验收达标。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作1、根据《传染病防治法》、《消毒管理方法》、《四川省预防院内感染的规定》等，院感科加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每半月检查一次，对发现的问题及时处理。门诊新大楼投入使用后，门诊各科室焕然一新，消毒隔离条件大大改善，特别是口腔科、五官科、胃镜室等科室，除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。2、对临床科室护理人员的手外表、物外表、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，由县、市疾病预防控制中心进行采样测试，合格率达100％。其结果由院感科及时向全院通报。3、院感科人员每天到科室了解有无院
内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院感科。院感科及时上报院部，并进行相应处理。经初步统计，今年1－11月，院内感染发病率在3％以下。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗平安及防止社会污染
在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院感科与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院感科每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，院感科（供给室）每月进行检查统计，对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评，并立即补做。因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100％。毁形、消毒后的一次性使用无菌医疗用品，由市卫生局指定专人回收。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识
结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒、平安知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习
医院控制医院内感染工作总结在院领导的重视和关心下，20xx年上半年我院院内感染做了大量工作．从组织落实开始，到严格管理制度，开展必要的临床监测等，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步标准化、制度化、科学
化，将医院内感染率控制在较低水平。为了进一步搞好院内感染管理工作，现将本年度院内感染控制工作总结如下：
一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
在院领导的高度重视下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染工作进行催促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析反应，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的根底和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来标准医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要，因此，院感管理委员会在原有制度的根底上，完善了供给室管理制度。院感科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束和作用，使各项工作落到实处。
三、加强了供给器械的消毒工作
供给室设施不健全，布局不合理，人员不具备条件，按照省中管局发布的《医疗质量管理评价标准》有一定差距，我们要做到初洗分开，坚持未灭菌和忆灭菌物品分开，在压力蒸之后菌时，坚持在包外使用指示胶带，包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。
四、继续抓好临床科室的消毒隔离，感染监控工作
根据《传染病防治法》、《消毒管理方法》等，院领导加强了对各临床科的消毒隔离、感觉染监控工作。对发现的问题及时处理，查对重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，器械浸泡及消毒液的配制，更换时间均符合要求。
五、加强感染知识培训，提高全院职工控制院内感染的意识
结合本院实际，院领导组织开展了一系列的专题讲座，如医疗事故处理条例、消毒、平安知识培训等，对全院医务人员进行预
防、控制医院落感染意识，提高我院预防、控制感染水平。发放有关院内感染诊断方面资料，提高大家对医院感染诊断水平。在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及科室的积极配合，工作开展比拟顺利，取得了良好的效果。我们相信，在新的一年里，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
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