【摘要】 目的 探讨甲状腺微小癌的外科手术切除范围。方法 回顾性分析86例甲状腺微小癌的外科手术切除范围及手术效果。结果 所有患者的手术方式包括甲状腺患侧叶部分切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺叶切除术等，术后复发或转移与手术的范围密切相关。本组3例术后复发转移者均为患侧叶部分切除者，占该术式的33.3%；其他术式术后无复发转移者。结论 应依据病灶的部位、数量、有否淋巴结转移等情况选择相应术式，能提高患者的治疗效果，改善生存质量及减少复发和转移率。
【关键词】 甲状腺微小癌；外科手术
文章编号：1004-7484（2013）-10-5564-02
近年来随着甲状腺手术病例的增多，甲状腺微小癌的病例数量也随之增加，其手术切除范围存在着较大的分歧。本研究对我院2003年6月——2013年6月间经手术后病理证实的86例甲状腺微小癌的临床资料进行回顾性分析，以探讨较佳的手术治疗方式，减少患者术后的复发和转移，对临床工作提供有益的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 86例患者男23例，女63例；年龄18-78（平均44.7）岁。所有患者均行手术治疗，经术中冰冻病理或术后石蜡切片证实诊断为甲状腺微小癌，占同期手术并经病理证实甲状腺癌的18.4%。包括乳头状癌64例，滤泡状癌22例。术后常规口服甲状腺素制剂，并根据血中T3、T4、TSH水平调整剂量。
1.2 研究方法 依据病灶部位、数量、术前检查有否淋巴结肿大，手术方式，术后复发、转移情况进行总结和分析。
2 结 果
2.1 86例患者的手术方式 本组86例中病灶位于单侧的74例，行患侧叶部分切除9例（12.1%），患侧腺叶切除或加峡部切除54例（72.9%），行患侧腺叶加峡部切除+中央组淋巴结清扫11例（14.9%）；4例位于峡部，行甲状腺次全或近全切除；病灶位于双侧的有8例，分别行甲状腺次全或近全切除5例，加行中央组淋巴清扫的3例。
2.2 复发、转移 86例病例中，术后病理证淋巴结转移的有16例（18.6%）。随诊半年到10年，失访7例，无死亡病例。但术后有复发或转移者3例，复发或转移率占淋巴结转移患者的18.7%。
2.3 甲状腺切除范围与复发转移的关系 本组3例术后复发或转移患者均系早期行患侧腺叶部分切除者，占患侧部分切除的33.3%，其它三种术式均未出现复发或转移。提示甲状腺微小癌术后复发的几率与切除的范围相关，切除范围越大，复发率越低。
3 讨 论
1988年WHO提出，以肿瘤最大直径不超过10mm作为甲状腺微小癌（TMC）的界定度[1]。随着近年来随诊超声、CT检查的发展进步，以及术中冷冻切片的广泛开展，其发现率呈逐渐上升趋势，本组病例占同期手术并经病理证实甲状腺癌的18.4%，男女比例1：3，女性明显多于男性。TMC病理分型上仍以乳头状癌为主。本组中乳头状癌64例，滤泡状癌22例。国内文献报道，甲状腺癌颈淋巴结转移与手术切除范围及病理类型密切相关[3]。甲状腺微小癌具有恶性肿瘤特征，早期即可扩散，转移，术后复发等，应积极手术治疗，但在具体的手术方式上，外科界仍存在较大的分歧[4]。可对有明确手术指征的微小癌施行扩大的患侧甲状腺切除术，而不必行全甲状腺切除术[5]。此时要仔细权衡全切的利弊，评估扩大手术范围创伤致残的严重性和甲状腺癌的恶性程度来作出正确手术切除范围的决策。有学者认为TMC属恶性肿瘤，应行甲状腺全切除术或次全切除加颈淋巴结清扫，可避免复发、预后好。也有学者认为，TMC具有良好的生物学行为，很少会发展成显性癌，即使成为显性癌或颈部淋巴结转移，也对患者生存率影响不大[6]，常规颈淋巴结清扫尚无必要，提倡密切随访。本组研究提示，患者肿瘤部位，病灶数量，是否有淋巴转移可能等情况决定手术切除范围。我们提倡对微小癌的治疗持积极态度，根据术中冰冻病例理结果决定具体治疗方案：当肿瘤局限于甲状腺一侧腺叶内，未侵及包膜，可行该腺叶切除+峡部切除或腺叶切除+峡部切除+对侧部分切除；如肿瘤侵及包膜应行腺叶切除+峡部切除+对侧部分切除；位于双侧腺叶时，应行甲状腺次全或近全切除，如有淋巴结转移应行功能性颈清术；若双侧均有多发病灶时，应行甲状腺全切除；当癌灶位于峡部时，应选择甲状腺次全或近全切除。术中对残余腺体和对侧腺体要仔细检查，即使是良性病变也应探查肿物周边是否有浸软迹象，对于不能确定是否有淋巴结转移者，应行气管前及喉返神经旁淋巴结清扫。本组病例行以上术式者，术后无复发或转移。随访3例复发或转移者，均系早年的病例，且仅行腺叶部分或大部切除，说明切除范围不够，应引起警惕。本组86例患者中，病理证实有淋巴结转移的有16例（18.6%），其中，仅中央组淋巴结转移的14例（87.5%）。甲状腺淋巴回流转移第1站是在中央组，所以中央组颈淋巴结清扫术对患者的预后极为重要，建议在行腺叶切除时应一并行该侧中央组清扫，以避免再次行中央组颈淋巴结清扫术时因疤痕反应而增加致喉迫神经及甲状旁腺等损伤几率。
甲状腺微小癌作为一种特殊类型的甲状腺癌，在临床上应引起重视，术式的选择应依据病灶的部位、数量、有否淋巴结转移等情况慎重选择，能提高患者的治疗效果，改善生存质量及减少复发和转移率。
参考文献
[1] Hodinger C，Williams ED，Sobin LH.The WHO histological classification of thyroid tumors：a commentary on the second Edition[J].Cancer，1989，63（5）：908-911.
[2] Baudin E，Travagli JP，Ropers J，et al.Micro carcinoma of the thyroid gland[J].Cancer，1998，83（3）：553-559.
[3] 叶国超，袁文斌，刘力伟.中央区颈淋巴结清扫术对甲状腺微小癌的治疗价值[J].中华肿瘤杂志，2007，29（5）：396-398.
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[5] 杨连粤，鲁伟群.扩大患侧甲状腺切除术对孤立性甲状腺结节的疗效评价[J].中国实用外科杂志，2004，24（1）：57-58.
[6] Noguchi S，Yamashina H，Murakami N，et al.Small carcinoma of the thyrcid[J].Arch Surg，1996，131（12）：187.