检查。观察融合显像诊断符合率、融合显像诊断情况分析、融合显像增益情况分析。 结果 50例患者病灶主要发生在脊柱、肋骨、胸骨、盆骨、四肢等位置。全身平面骨显像、局部CT成像、SPECT/CT融合显像诊断符合率分别为64.0%、70.0%、96.0%，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。全身平面骨显像、SPECT/CT融合图像定性病灶分别为32例、46例。其中，SPECT/CT融合显像可为全身骨平面显像诊断提供帮助。SPECT/CT灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值，与全身骨显像比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 SPECT/CT显像对恶性肿瘤患者骨髂单发病灶定性诊断，具有重要的临床应用和推广价值。
[关键词] SPECT;CT;恶性肿瘤;骨髂单发病灶;定性诊断
[中图分类号] R738.1;R730.44 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）36-0103-04
[Abstract] Objective To observe the clinical value of SPECT/CT imaging in the qualitative diagnosis of bone single lesion of patients with malignant tumors. Methods A retrospective analysis was performed on 50 patients with malignant tumors admitted in our hospital from October 2016 to August 2017. All patients underwent SPECT/CT examination in the qualitative diagnosis of bone single lesion. The fusion imaging diagnostic coincidence rate， fusion imaging diagnosis analysis， and fusion imaging gain analysis were observed. Results The lesions of 50 patients mainly occurred in the spine， ribs， sternum， pelvis and limbs. The coincidence rates of whole body planar bone imaging， local CT imaging， and SPECT/CT fusion imaging were 64.0%， 70.0%， and 96.0%， respectively. The difference was statistically significant among three groups （P<0.05）. Qualitative lesions of whole body planar bone imaging and SPECT/CT fusion images were 32 cases and 46 cases， respectively. Among them， SPECT/CT fusion imaging could help the diagnosis of whole body bone imaging. There was statistically significant difference in sensitivity， specificity， negative predictive value， positive predictive value， between SPECT/CT and whole body bone imaging（P<0.05）. Conclusion SPECT/CT imaging has important clinical application and promotion value for the qualitative diagnosis of bone single lesion in patients with malignant tumors.
[Key words] SPECT; CT; Malignant tumor; Bone single lesion; Qualitative diagnosis
骨轉移瘤为成年人群发病率较高的骨髂恶性病症。恶性肿瘤骨转移，即为肿瘤细胞随血液转移到骨髂系统中，释放一些可溶性介质，这时破骨细胞、成骨细胞被激活。当破骨细胞释放细胞因素，促进肿瘤细胞分泌骨溶解，就会构成恶性循环，使肿瘤细胞在转移位置增殖，出现骨破坏情况[1]。在显像技术的持续发展下，图像融合技术也获得了较好的改进，采用单光子发射型断层/X线计算机断层扫描仪SPECT/CT诊断，可将SPECT功能图像、CT解剖图像相融合，保证诊断结果的可信度、准确性[2]。本文通过配置2.5 mA X射线球管装置的SPECT/CT对50例骨骼单发浓聚灶进行回顾性分析，评价配置2.5 mA X 射线球管装置的SPECT/CT在骨骼单发浓聚灶中良恶性病变定性诊断的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2016年10月～2017年8月收治50例恶性肿瘤患者进行回顾性分析。50例患者中，男、女比例为27∶23;年龄40～72岁，平均（56.4±5.7）岁。原发恶性肿瘤中，肺癌、乳腺癌、肝癌、前列腺癌、膀胱癌、鼻咽癌、甲状腺癌、结肠癌分别为15例、13例、3例、12例、2例、3例、1例、1例。对50例恶性肿瘤患者的临床基线资料，加以临床统计处理及分析。
纳入标准：经病理证实为恶性肿瘤者、全身骨显像为单发病灶者、积极配合检查者。
排除标准：骨髂系统原发肿瘤者、未通过病理确诊疑似肿瘤者、全身骨显像广泛骨转移者。
1.2方法
选择99mTc-亚甲基二膦酸盐（MDP）（由广东希埃医药有限公司福州分公司提供，国药准字H10973014）作为显像剂。显像设备：GE公司Infinia Hawkeye 4 SPECT/CT，采用低能高分辨率的准直器，双探头、前位和后位同时采集图像，能峰、窗宽、矩阵、床速分别设置为：140 keV、20%、256×1024、每分钟18 cm。静脉注射显像剂20 mCi后，叮嘱患者多饮水，保证多次排小便，3 h后进行全身骨显像扫描。发现单发病灶之后，采集局部SPECT图像、CT图像。将单发病灶位置作为中心行SPECT 局部断层显像，矩阵128×128，连续采集360°。CT图像采集条件：矩阵、扫描层厚、扫描范围分别是256×256、5 mm、40 cm。SPECT及CT图像经过处理获得冠状位、矢状位、横断位，利用GE公司自带的Xeleris工作站同机融合自动软件来实现SPECT图像和CT图像的同机融合。
1.3 观察指标
经2名经验丰富的医师对图像进行分析，并将单发病灶诊断结果划分为恶性病变、良性病变、病灶性质不确定。观察50例患者病灶解剖形态学的主要特点、病灶骨质代谢主要特点、全身骨平面显像、SPECT/CT融合显像诊断阳性预测值、阴性预测值、SPECT/CT融合显像增益情况。
1.3.1 SPECT诊断标准[3] 良性病变：存在异常放射性浓聚灶的部位，需结合病变的部位及病变的形态判断。如病变位于椎体边缘、椎小关节、椎体附件等，病灶的异常放射性浓聚灶呈点状分布。恶性病变：存在异常放射性浓聚灶的部位，需结合病变的部位及病变的形态判断。如病变位于椎弓根和椎体、肋骨异常放射性浓聚灶呈条状分布。存在异常放射性缺损灶的部位，排除手术切除的部位，诊断恶性病变。
1.3.2 SPECT/CT诊断标准[4] 良性病变：异常放射性浓聚区，此位置为手术部位，通过CT不能清晰观察到骨质破坏的情况或创伤后改变。异常放射性缺损区，该部位为手术切除所致的缺如。恶性病变：SPECT图像为放射性异常浓聚区/放射性分布稀疏区，排除上述良性病变的情况，经CT图像能够观察到成骨性/溶骨性改变征象。
1.3.3 CT診断标准[5] 良性病变：骨质边缘唇样增生且硬化，关节面凹凸不平，关节面下骨质增生、硬化。同时，关节间隙比较狭窄，关节边缘骨赘形成、关节面下囊性变、关节囊钙化，可见骨折、许莫氏结节和骨岛等明确良性病灶。恶性病变：溶骨性转移为主要表现，松质骨/皮质骨低密度缺损，边缘不清，同时没有硬化边，部分病灶有软组织肿块形成。成骨性转移，即为松质骨内斑点状、棉团状高密度影，边缘模糊。
1.3.4 临床诊断标准[5] 大部分病例能通过手术或穿刺病理活检证实。不愿意手术或者病理活检的病例经过1年后复查SPECT/CT，无变化或异常放射性浓聚减淡（排除治疗因素）诊断为良性。若原先浓聚灶位置出现溶骨性征象，诊断恶性。1年内复查CT或ET/CT或者MRI检查，两种检查方法结合起来一致者进行诊断良恶性。阳性预测值计算方法：阳性：a表示真阳性，b表示假阳性;阴性：c表示假阴性，d表示真阴性。其中，阳性预测值为a/（a+b）;阴性预测值为d/（c+d）。
1.4 统计学方法
本次研究的临床相关数据均使用SPSS17.0统计学软件进行处理、分析。其中，计数资料以“n”表示。灵敏度、特异度、诊断符合率、阳性预测值、阴性预测值情况均通过率%方式表示，组间比较，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病灶解剖形态学的主要特点分析
50例患者中，病灶发生在脊柱、肋骨、胸骨、骨盆、四肢者分别为28例、10例、6例、4例、2例。28例脊柱病灶者中发生在骨髂主干（n=17）、关节结合面/骨质边缘（n=11）。50例病例中，成骨性病变者、溶骨性病变、混合型病变、良性改变、无明显结构改变者分别为5例、10例、3例、9例、23例。
2.2 病灶骨质代谢的主要特点分析
50例患者显像剂异常浓聚者、显像剂浓聚区+减低区者分别为48例、2例。
2.3 三种检查方法符合率分析
50例患者均为单发病灶，全部50 例患者均行全身平面骨显像和配置2.5 mA X 射线球管装置的 SPECT/CT融合显像，根据临床诊断标准，28例患者诊断骨转移，恶性病变，占56.0%;22例患者诊断为良性病变，占44.0%。全身平面骨显像、局部CT成像、SPECT/CT融合显像诊断情况具体数据见表1，三种检查结果比较，SPECT/CT融合显像诊断符合率，明显高于其他两者，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4全身平面骨显像、SPECT/CT融合显像诊断情况分析
全身平面骨显像50例患者中，24例诊断肿瘤骨转移的患者中21例确诊骨转移，3例确诊良性病变;17例诊断良性病变的患者中11例确诊良性病变，6例确诊恶性病变;9例性质待定的患者中1例确诊骨转移，8例确诊良性病变。准确率为64.0%。SPECT/CT融合显像中50例患者中，26例诊断肿瘤骨转移的患者均确诊骨转移;24例诊断良性病变的患者中22例确诊良性病变，2例确诊恶性病变。准确率为96.0%。SPECT/CT融合显像灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于全身平面骨显像，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.5 SPECT/CT融合显像增益情况分析
结合SPECT/CT融合显像，对全身平面骨显像定性诊断中可分为存在帮助、没有帮助、反帮助几个类型。存在帮助，即为SPECT/CT能够对原诊断表示肯定，对无法定性的病症进行准确诊断，可对原诊断不正确的病灶加以纠正。没有帮助，即为与原不正确诊断结论统一，定性原无法定性的病灶，不能保证诊断结果的准确性。反帮助，即为原诊断结果准确，但是融合显像后，诊断结果的可信度有待证实。全身平面骨显像定性病灶、SPECT/CT融合显像定性病灶分别为32例、48例。SPECT/CT融合显像能对全身骨平面显像提供帮助，占96.0%（48/50），没有出现反帮助情况。说明，单发骨髂病灶定性判断中，SPECT/CT融合显像具有增值的價值，可确保诊断结果的准确度。
3 讨论
放射性核素全身骨显像的基本原理：放射性标记的膦酸盐化合物，经化学吸附、离子交换方式，沉积在人体骨髂中，能达到骨组织聚集显像剂显影的效果。骨髂摄取显像剂剂量，需结合血流量、代谢活跃情况选择。针对没有成熟的胶原来说，可对亲骨性显像剂发挥较高的亲和力，所以局部骨骼能保证血供情况、骨髂生长，以及新骨形成显像剂聚集增加所致放射性浓聚热区。在骨骼血供不足、溶骨过程中，显像剂摄取减少，会出现放射性稀疏缺损区[6-7]。通过检查可观察到患者全身骨病理改变情况，以及局部骨骼血供、骨骼代谢情况，因此，可在较短的时间内明确骨转移病灶。
全身骨显像在鉴别溶骨性病变方面，存在较大的挑战性，无法保证全身骨扫描的特异性，所以不能准确鉴别诊断单发/少发病灶的良恶性[8-9]。
局部骨断层显像在细微病变、深部病变、关节病变方面应用，可达到定位准确、全方位观察、显像剂分布对比增加等效果，与全身平面骨显像比较，鉴别良、恶性病变上存在一定优势[10-11]。但是，因为缺乏解剖学相关信息，部分病灶经SPECT断层显像，无法获得准确的诊断。恶性肿瘤骨转移在CT图像中可观察到溶骨性病变、成骨性病变情况[12]。CT图像恶性肿瘤骨转移的主要表现为溶骨性病变、成骨性病变、混合性病变。成骨型骨质破坏主要表现为结节状、磨玻璃样、棉团状高密度影。溶骨型骨质破坏表现为：在边缘不规则、虫蚀样、穿凿样等影像中，且局部CT成像显示四周没有明显的硬化表现。混合型骨质破坏，存在上述两种类型的表现。见封三图4。
相关研究人员表示，90%左右肺肿瘤患者SPECT/CT经低剂量扫描诊断，能够确保诊断结果的准确性[13]。CT图像骨赘存在，并且软骨下骨硬化/关节间隙减小，即可考虑为良性病变。SPECT/CT融合显像可对全身平面骨显像不能定性的脊柱单发病灶进行诊断，诊断符合率为96.0%。同机CT能观察到椎体变扁，上下缘局部向内凹，骨皮质无法保证连续性，椎体密度不均匀，呈线性低密度影。同时，还可显示出病灶骨皮质的连续性，以及骨密度改变情况。SPECT/CT融合显像可提高恶性肿瘤单发骨转移病灶的诊断结果准确度，在骨髂病灶定性诊断方面应用，存在重要的应用价值。此外，实行SPECT/CT诊断，针对单发病灶，有的放矢的行局部断层CT扫描，可减少患者辐射剂量，提高同机CT的灵敏度[14]。
注意事项：SPECT/CT融合显像诊断发生错误情况，与过于重视病变形态学改变存在直接的联系。少量癌细胞侵犯骨骼时，骨骼密度、形态发生微小改变，无法通过CT成像明显的显示出来。全身骨显像，可显示出放射性热区，但在肿瘤骨转移初期，病变比较局限，不能观察到骨质密度的变化，进而易于发生误诊情况。这时，需根据患者的具体症状进行综合评估，从而提高诊断结果的准确率、阳性检出率[15]。
总之，临床医师需不断提高自身知识水平、阅片能力，结合恶性肿瘤患者的具体状况，经适宜的手段进行诊断，从而能够保证诊断结果的可信度。
[参考文献]
[1] 丁月云，石德道，朱宗平，等. SPECT /CT骨断层融合显像对肿瘤骨转移诊断价值的探究[J]. 医学影像学杂志，2017，27（3）：527-530.
[2] 裴妮慧，柳炳吉，李杰，等. SPECT/CT融合显像诊断骨骼疾病的应用研究与进展[J]. 中国医疗装备，2015，30（11）：86-89.
[3] 张雪辉，肖国有，孔飚，等. SPECT/CT同机融合显像对脊柱单发病变的鉴别诊断价值[J]. 肿瘤学杂志，2017， 23（10）：890-894.
[4] 张雪辉，孔飚，肖国有，等. SPECT/CT显像对脊柱良恶性病变诊断的增益价值[J]. 中华核医学与分子影像杂志，2016，36（2）：156-160.
[5] 包贺菊，陈刚，陈燕燕，等. SPECT/CT 融合显像对脊柱和肋骨单发浓聚灶的鉴别诊断价值[J]. 肿瘤学杂志，2014， 20（7）：569-573.
[6] Ghosh P. The Role of SPECT/CT in Skeletal Malignancies[J]. Semin Musculoskelet Radiol，2014，18（2）：175-193.
[7] 丘博文，张荣木，俞秀华. 骨ECT联合定位CT诊断骨转移的临床价值[J]. 中外医疗，2016，36（12）：177-179.
[8] 王瑜. SPECT/CT融合显像在脊柱良性和恶性病变患者诊断中的应用价值[J]. 医疗装备，2017，30（3）：94-95.
[9] 刘莹，李娟. SPECT /CT同机融合断层骨显像诊断前列腺癌骨转移的临床价值[J]. 宁夏医科大学学报，2015， 37（7）：787-790.
[10] 申超，吕宽，郭慧敏. 探讨SPECT/CT图像融合对骨转移瘤的增益价值[J]. 医学影像学杂志，2014，24（9）：1589-1592.
[11] 张林启，覃艺芳，李伟，等. 常规SPECT/CT断层融合显像诊断高危前列腺癌患者骨转移[J]. 中国医学影像技术，2017，33（2）：260-264.
[12] 翟士军，张玉娜，米宝明，等. SPECT/CT融合骨显像对乳腺癌骨转移的诊断价值[J]. 中国辐射卫生，2016，25（6）：746-748.
[13] 常城，谢文晖，雷贝，等. SPECT/CT 融合显像对肺癌单发骨转移瘤的诊断价值[J]. 核技术，2013，36（9）：2-6.
[14] 刘雪辉，李洪均，于鸿煦，等. SPECT/CT显像诊断脊柱单发转移瘤效能分析及有效辐射剂量评估[J]. 山东医药，2015，55（10）：7-10.
[15] 吴涛，崔坤炜. SPECT/CT融合显像在临床核医学中的应用现状[J].中国医学影像技术，2016，32（2）：306-309.
（收稿日期：2018-09-21）