【摘要】 目的：探讨急诊床旁鼻胆管引流术对急性梗阻化脓性胆管炎的治疗价值。方法：对笔者所在医院收治的29例急性梗阻化脓性胆管炎患者实施急诊床旁B超引导下的鼻胆管引流术。导丝在B超下引导，越过梗阻部位，用注射器回抽，若抽出的液体比较浑浊，或者是脓性的胆汁时，提示插管成功。结果：29例患者中，100%插管成功，27例症状逐渐缓解，有效率为93.10%；术后并发症主要是血清淀粉酶升高，发生率为51.72%（15/29），治疗后均恢复。未有与内镜操作相关的各种严重并发症（如消化道穿孔、胰腺炎、出血以及死亡）的发生。结论：急诊床旁B超引导下的ENBD是治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的一种简便有效的方法，能迅速改善临床症状，为以后内镜治疗或外科手术创造有利条件。
【关键词】 急性梗阻化脓性胆管炎； 内镜； 鼻胆管引流
中图分类号 R657.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）35-0065-02
急性梗阻化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是胆道外科常见的急腹症，患者就诊时多有凝血功能出现障碍、感染性休克和/或多器官功能衰竭等临床表现，目前最有效、快速的治疗原则是胆道减压 [1-2]。由于手术条件限制，外科急诊手术或PTCD减压损伤大，死亡率极高。现在临床上已经广泛地采用内镜治疗 [3-4]。本研究对笔者所在医院2010年1月-2014年6月期间收治的29例急性梗阻化脓性胆管炎患者在床旁B超引导下急诊实施鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），以期探讨其临床治疗价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年1月-2014年6月收治的29例急性梗阻化脓性胆管炎患者作为研究对象，其中男15例，女14例，年龄46～86岁，平均（67.67±12.46）岁。术前患者均行腹部CT检查，确定发生胆道梗阻的部位主要是位于肝外胆管。有内镜下括约肌切开术（EST）史者6例，开腹胆道手术2次以上者3例，伴有严重的其他系统疾病者5例（糖尿病2例、心律失常1例、脑血管病2例）。在所有患者中，胆管结石26例，乳头部结石嵌顿1例，胆管恶性狭窄2例（壶腹癌、胰头癌各1例）。手术时机均选取在入院2～6 h内，平均3.5 h。所有患者术前均给予抗休克、抗感染以及对症支持治疗等；术后鼻胆管引流要注意保持通畅，必要时予甲硝唑液冲洗。
1.2 诊断标准
诊断标准参考AOSC的标准：患者起病急，病情严重，梗阻可发生在多个部位，患者多有寒战高热、腹痛、黄疸的表现，需要立即进行减压引流，严重者血压迅速下降，收缩压<70 mm Hg，出现休克[5]；或有以下两项或两项以上表现者：（1）不同程度的精神症状；（2）体温过高或过低，39 ℃以上或者低于36.0 ℃；（3）脉搏增快，达到120次/min以上；（4）血培养结果阳性；（5）白细胞计数增加，数值在20×109/L以上；（6）脓性胆汁，伴有明显增高的胆管内压。
1.3 内镜器材
三腔乳头切开刀（Olympus）、十二指肠镜（Olympus TJF-240）、鼻胆引流管（莘昌，6.5Fr）、黄斑马导丝（Wilson-Cook，0.035inch）等。
1.4 治疗方法
在严密监护下，必要时经鼻气管插管呼吸及呼吸机辅助呼吸，予丙泊酚（起始剂量1～2 ml，术中视情况追加）镇静，患者采取左侧卧位，在十二指肠镜进入到十二指肠降部时，密切观察，尽快找到乳头开口，然后切开，选择性地进行胆管插管，导丝在B超下引导，越过梗阻部位，用注射器回抽，若抽出的液体比较浑浊，或者是脓性的胆汁时，提示插管成功；把导丝置入鼻胆管，再次回抽，B超检查确认后撤镜；从一侧鼻腔将鼻胆管引出，固定鼻胆管，随后接引流袋，密切观察引流的情况，若引流不通畅，可以用生理盐水冲洗稀释方便引流。操作时间一般在6～22 min，平均14.1 min。
2 结果
上述29例患者中，全部一次插管成功，成功率100%；全部成功置入鼻胆引流管。在鼻胆管引流后，27例（93.10%）平均15.6 h（6～72 h）发热、腹痛、低血压等临床症状有所缓解；另外2例患者休克比较严重，主要是因为肝内胆管梗阻，感染控制不佳，最终放弃继续治疗出院。其中1例插管时发现乳头部结石嵌顿一次性取出结石，其他患者均二期行内镜治疗或开腹手术治疗。
术后的并发症主要是血清淀粉酶增高，发生率为51.72%（15/29），但是均为一过性的，均经保守治疗（生长抑素抑酶、补液等）2～3 d后恢复。术中及术后未有与内镜操作相关的其他各种严重并发症（如消化道穿孔、胰腺炎、出血以及死亡）的发生。
3 讨论
AOSC的起因于胆道的堵塞或狭窄引起的，胆道阻滞，胆汁不能正常排泄，淤积在胆管内，胆管内压力上升，同时，胆汁淤积后容易产生各种内毒素和细菌，这些毒素和细菌又会通过静脉反流，进入血液，导致胆源性败血症（BOS）的发生[6]。由于胆道堵塞，抗生素进入胆道系统非常困难，极易引起感染性休克，继而出现多器官功能衰竭[7]。及早地进行手术治疗可以明显降低患者的病死率，随着时间的拖延，病死率会不断增加，最佳时间是在发病24 h内进行手术治疗，故AOSC治疗的关键是迅速减压、充分引流胆汁[8]。
AOSC以往的手术治疗多采用胆总管切开引流的方法，但由于年龄、肝功能受损及继发多器官功能障碍等原因，病情凶险，手术条件差、风险大；部分患者层多次进行胆道手术，导致腹腔内广泛粘连，或者合并有心肺功能不全、高血压、糖尿病等其他系统的严重疾病，使手术难度加大，手术并发症及病死率较高，死亡率高达20%～50%[8-9]。由于胆道堵塞，抗生素进入胆道系统非常困难，导致抗生素等药物治疗效果较差[7]。内镜技术则是一个很好的治疗途径，具有安全、方便、快速的优点[10-11]。近年来，内镜技术发展迅速，临床经验已经相当丰富成熟，可用于治疗各种疾病，其治疗AOSC的成功率也有了很大的提高。研究结果显示，对AOSC患者采用内镜治疗临床疗效满意，其死亡率明显低于外科手术组[12]。其中，急性梗阻化脓性胆管炎早期的主要治疗方法为ENBD，ENBD能迅速解除胆道梗阻，有效引流脓性胆汁，迅速消除AOSC症状[13]；ENBD可重复胆道造影，进一步明确胆道梗阻部位及原因，指导后续治疗；ENBD有利于观察胆汁引流量和颜色，同时可取胆汁作常规检查、细菌培养和药敏试验，指导临床合理用药，胆道狭窄者还可留胆汁寻找脱落细胞以协助病因诊断，还能够进行胆道的冲洗、胆汁稀释，从而方便引流，提高临床治疗效果[14]。
ENBD一般需要在X线监视下完成，但X光机不能移动至床旁，大多数AOSC患者不能搬动，导致ENBD受到限制。有报道称，在床旁无X线监视下盲插行ENBD，但存在鼻胆引流管头端不能越过结石或误入胰管等缺点而达不到引流目的，甚至延误治疗[15]。本组病例均在B超引导下插管置管，B超扫描导丝越过结石及梗阻部位后再顺导丝置入鼻胆管，可以充分显示鼻胆管头端位置，起到类似X线监视作用，避免了盲目插管，保证一次置管成功，达到及时、充分引流的目的，为AOSC治疗赢得宝贵时间。
由于AOSC患者多有生命体征不稳、继发多器官功能障碍，病情凶险，不宜搬动，而急诊床旁避免了患者在搬动、转运过程中可能出现的风险，尤其对于休克期、老年人及呼吸机辅助呼吸等患者，可使生命支持治疗得以持续不中断，不失为明智之举。本研究中患者经床旁ENBD后，病情明显改善，无严重并发症以及死亡病例，说明急诊床旁B超引导下的ENBD是治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的一种简便有效的方法，能迅速改善临床症状，为以后内镜治疗或外科手术创造有利条件。
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（收稿日期：2014-08-14） （编辑：欧丽）