输尿管软镜钬激光碎石与经皮肾镜取石术治疗输尿管上段大结石比较

报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2017年6月～2018年5月治疗的114例输尿管上段大结石患者的临床资料，根据治疗方式不同分为两组，各57例。观察组：女22例，男35例;年龄27～68岁，平均（51.47±5.39）岁;结石最大径1.5～2.6 cm，平均（2.10±0.24）cm;结石位置：左侧、右侧分别为33例、24例。对照组：女25例，男32例;年龄27～66岁，平均（51.52±5.36）岁;结石最大径1.6～2.5 cm，平均（2.05±0.26）cm;结石位置：左侧、右侧分别为30例、27例。两组基本资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准

①结石直径>1.5 cm、位于L4平面以上;②经临床症状、CT、B超等检查确诊;③可耐受f-URS、PCNL治疗者;④无精神疾病史者;⑤临床资料完整者。

1.2.2 排除标准

①先天性输尿管狭窄或畸形者;②伴有输尿管手术史者;③由于肾积水所致肾功能损伤者。

1.3 方法

对照组接受PCNL治疗，采用气管插管全麻，患者取截石位，于患侧取膀胱镜逆行插管，放置输尿管导管，持续滴入生理盐水以形成人工肾积水，随后患者取俯卧位，于B超下对肾中盏、结石位置进行观察，将18G穿刺针穿中肾中盏，随后将针芯拔除，经穿刺针将安全导丝置入，沿安全导丝采用筋膜扩张器、金属扩张器将通道扩张至F24，将F20肾镜（由美国奥林巴斯公司提供）置入至输尿管上段，待确定结石位置后，通过第5代超声碎石系统（瑞士EMS公司提供）碎石清石，待结石清除干净后将输尿管导管拔除，并順行将F5双J管置入。观察组行f-URS治疗，实施喉罩插管全麻，患者取截石位，向膀胱置入输尿管硬镜（F8/9.8，美国奥林巴斯公司提供），待输尿管硬镜上行至结石下方，利用输尿管导管对输尿管硬镜进入人体长度进行测量，留置斑马导丝，将F12～F14输尿管鞘（美国COOK公司提供）经斑马导丝置入输尿管，确定结石后，通过200 μm钬激光（中国普东光电公司）碎石，针对结石反流至肾脏者，将输尿管软镜置入肾脏碎石，结石取净后，将F5双J管置入。

1.4 评价指标

观察两组围手术期指标（手术时间、术中出血量、术后住院时间）、结石清除率，术后随访3个月，观察两组发热、寒战等并发症发生情况，并复查B超或腹部平片，计算结石清除率。

1.5 统计学方法

用SPSS 22.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，比较用χ2检验;符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较用t检验;检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 围手术期指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与对照组相比，观察组术中出血量较少、术后住院时间较低，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 结石清除率、并发症比较

两组结石清除率、并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

输尿管上段结石位置特殊，多靠近肾盂，诊治不当极易诱发肾衰竭等并发症，影响患者机体健康[6]。采取何种术式治疗输尿管上段结石目前仍存在一定的争议，开放式输尿管切开取石术、腹腔镜输尿管切开取石术、体外震波碎石、PCNL、f-URS等为临床中几种常见的术式[7]。开放手术创伤大、并发症多且恢复时间长，临床应用局限性较大;腹腔镜输尿管切开取石术一次取净结石率较高，且可对输尿管合并肾囊肿等其他疾病进行处理，但该术中存在结石段输尿管定位困难，且双J管放置难度较大等弊端;体外震波碎石创伤小且易于施行，为直径较小的输尿管上段结石治疗中优选方法，但其用于输尿管上段大结石治疗中效果一般[8～9]。

目前，PCNL、f-URS已成为输尿管上段大结石治疗的主要术式，其中PCNL适用于全部需手术治疗的输尿管上段结石患者，特别针对结石体积较大、合并肾结石及肾内感染的输尿管结石[10]。但经临床实践发现，PCNL术中需建立经皮肾通道，极易对肾脏造成损伤，增加肾出血风险，在输尿管上段结石治疗中存在一定的弊端[11]。近年来，f-URS已在上尿路结石治疗中逐渐应用，可利用输尿管软镜的弯曲特性而逆行进入肾盂、肾内各盏，有利于解决输尿管硬镜中无法良好击碎回流至肾脏结石的问题，同时f-URS手术利用自然通道进行，可避免建立经皮肾通道所致的肾损伤出血风险[12～13]。但经临床实践发现，由于受结石随体位移动、激光功能小等因素影响，易促使光纤维难以准确击碎结石，进而延长f-URS手术时间[14]。本次研究结果显示，两组结石清除率、并发症发生率对比无显著差异;与对照组相比，观察组术中出血量少、术后住院时间较短，由此可见，输尿管上段大结石患者接受PCNL或f-URS治疗均可取得良好的碎石效果，结石清除率较高且无严重并发症发生，但相对于前者而言，后者术中出血少且可缩短住院时间，利于加快患者术后康复，是输尿管上段大结石治疗中较为安全、有效的术式。同时研究结果得出，两组手术时间对比无显著差异，这可能与术中采取气管插管全麻有关，利于降低由于呼吸所致的结石无规律移动，进而可提升激光击中结石概率，同时碎石期间应采取原位碎石，可通过输尿管管腔小的特点，提升击中结石准确度，与此同时针对结石可能回流至肾脏者，应采取头低脚高位，促使结石回流至肾盂、上盏，利于确定结石位置并排出碎石，而针对较硬结石者，可在击打结石为碎片后通过套石篮取石，以缩短手术时间[15]。

综上所述，f-URS用于输尿管上段大结石治疗中结石清除率高、创伤小且并发症少，有利于缩短患者住院时间。

参 考 文 献

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（收稿日期：2018-11-28 修回日期：2019-03-04）

（编辑：潘明志）

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