病历资料
例1：患者，男，60岁。腹痛伴发热5天，2小时前腹痛加重，轻度腹胀，未排气、排便。查体：T 38℃，P 90次/分，BP 160/80mmHg周身皮肤无黄染，腹平坦，右侧腹部压痛、反跳痛及肌紧张，以右上腹明显，肝区叩痛，肠音尚可。腹穿未抽出液体。CT提示肝右下叶占位性病变，腹腔积液，彩超示肝右叶不均质实性包块，胆囊壁毛糙。血规：WBC 10.5×109/L，N 0.73，HB 141g/L。入院初步诊断：腹膜炎、消化道穿孔，阑尾炎，给予抗炎、对症治疗。体温上升至39.4℃，腹膜炎加重，决定行剖腹探查术。术中见腹腔内有浑浊脓性渗出，约700ml，胃、十二指肠无异常，肝右叶下极有一约7.0cm×6.0cm×5.0cm包快。局部破溃有脓液渗出，肝表面有大量脓苔，考虑肝脓肿破溃。洗出脓液，冲洗，于脓腔置引流管2枚，盆腔置引流管1枚。术后抗炎、对症、支持治疗，术后2周，复查彩超示肝脏低回声，患者痊愈出院。
例2：患者，男，54岁，2个月前无诱因发冷，发热，体温最高38.2℃，时感上腹部不适，纳差，体重逐渐下降，二便正常，于多家医院就诊，经CT检查发现右肝叶占位性病变，入院后以肝脏占位性病变，肝癌可能性大收入院。查体：T 37.8℃，P 88次/分，BP 130/85mmHg。无黄染，心肺查体无异常，腹平坦，肝脾未及，全腹无明显压痛，右肝区有叩痛，肠鸣音正常。血规：WBC 13.5×109/L，N 0.68，HB 102g/L。尿常规正常，谷丙转氨酶180U/L，乙肝五项正常，总胆红素7.9U/L，直接胆红素1.9U/L，总蛋白54g/L，白蛋白28g/L。入院后予抗炎，保肝治疗。为进一步诊断，2天后行PTCD穿刺取病理，术中引出黄色黏稠脓性液体约200ml，考虑为肝脓肿，行置管引流，术后抗炎、营养、支持治疗。患者体质消耗较大，给予经脉高营养，腹腔引流逐渐减少，术后3周，超声检查提示肝脏低回声改变，体温正常。拔除引流管，术后27天出院。
讨 论
肝脓肿在临床上较少见，由于肝有肝动脉和门静脉双重血液供应，其胆道系统与肠道相通，增加了发生感染可能性。典型肝脓肿起病较急，常有寒战、高热、肝区疼痛、恶心、呕吐、乏力等症状，查体常有肝区压痛，化验白细胞明显升高，甚至核左移，通过超声及CT检查，诊断肝脓肿一般不困难。但有些肝脓肿早期在CT及彩超检查常为不均质实性包块，易误诊为肝癌，如脓肿破溃，常表现为典型腹膜炎体征，与消化道穿孔相似，造成误诊。本文所述2个病例就属于这种情况，2例都发生在肝右叶，可能与门静脉走形有关。造成误诊原因主要是由于医生先入为主，过分依赖CT及彩超检查，常常忽略患者病史，肝脓肿患者早期常有发冷、发热、乏力、食欲不振等全身中毒反应症状，肝癌晚期患者虽也有发冷、发热等表现，但体温多为低热，白细胞增高不明显，用抗生素往往无效，而内服消炎痛常可退热。所以对CT或彩超提示占位性病变的患者应考虑有肝脓肿的可能，仔细询问病史，认真查体，必要时CT增强扫描。肝脓肿CT增强扫描可表现：①周围充血征：主要见于增强后动态扫描的早期。②簇状征：多房性或蜂窝状改变的低密度区，增强后出现不均匀强化，病灶内出现多个较小的环状强化且相互靠近堆积成簇或类似蜂窝状的强化。③花瓣征：病灶不均匀强化，房状分隔出现明显的强化，多个相邻分房组成花瓣状表现。④持续强化征：肝脓肿内房隔状结构及脓肿延迟扫描成持续性增强表现。⑤环靶征：为单环、双环或三环。另外，有报道，增强扫描动脉期病灶周围出现高灌注现象，呈楔形或片状强化，门脉期迅速消退。现已把此征象列为肝脓肿的重要指征［1］，有研究表明，动态螺旋CT增强病灶周围的一过性肝段强化出现率约30%～75%［2］。由于没有CT增强设备，故未作此项检查。而肝癌常不具备上述表现。此外，诊断困难时诊断性穿刺常是诊断肝脓肿最简便有效的方法，本文第2例就因为诊断性穿刺确诊，如仍不能排除肝癌，肿瘤相关抗原检查如甲胎蛋白测定也有助于诊断。
参考文献
1 王立平,林海勇.螺旋CT在肝脓肿诊断中的应用［J］.放射学实践,2003,18(10):726.
2 王夕富,白人驹,孙浩然,等.一过性肝段性强化在肝脓肿动态增强CT诊断中的价值［J］.临床放射学杂志,2003,22(2):122.