【摘要】 目的 通过使用电视胸腔镜对胸腺瘤患者手术治疗总结应用体会。方法 对31例施行电视胸腔镜下胸腺瘤切除术患者的临床资料进行回顾性分析， 对该术式的疗效、住院时间、并发症、适应证进行分析。结果 29例全胸腔镜下完成手术；2例因无名静脉被肿块包绕中转开胸。2例术后气胸， 经胸腔闭式引流后痊愈， 未出现围手术期死亡。结论 电视胸腔镜手术适合部分胸腺瘤的微创手术治疗， 安全有效， 特别对良性肿瘤的切除较传统的开胸手术具有明显优势。
【关键词】 电视胸腔镜；胸腺瘤；手术治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.060
由于传统的胸腺瘤施术后创伤面积大， 对患者呼吸、循环功能有较大影响[1]。故电视胸腔镜在治疗胸腺瘤的手术中备受欢迎。现将本院2007年3月～2013年2月应用电视胸腔镜治疗的31例胸腺瘤患者相关临床病历总结分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取31例施行胸腔镜下胸腺瘤切除术患者为研究对象， 男女比例为15：6， 年龄28～67岁， 平均年龄43.5岁。其中18例有临床症状， 分别为胸闷9例， 胸痛5例， 重症肌无力4例， 其余13例为无临床症状， 采用胸部X线检查、CT或MR等方式检查患者肿瘤的大小及临近组织关系。肿瘤直径2.5～8.0 cm， 平均直径4.6 cm。术后病理：胸腺瘤19例， 胸腺增生10例， 胸腺癌2例。所有患者均未行针刺活检或纵膈镜检查， 均无明显手术禁忌证。
1. 2 手术方法 首先， 对患者进行全身麻醉， 双腔气管插管， 手术中左肺单侧通气， 手术中患者应保持左侧30°后仰卧位， 选择右胸作为入路切口， 在第6肋间腋中线（胸腔镜观察孔）、第6肋间锁骨中线（第一操作孔）和第3肋间腋前线（第二操作孔）各做长约1.5 cm切口[2， 3]。检查前上纵隔为手术作准备， 使用电凝钩切开纵隔胸膜， 在内镜钳的协助下使胸腺右叶下极展现在视野中， 同时继续往内部和上方确定胸腺左叶下极及胸腺右叶上极的位置。手术位置进入到达头臂静脉时， 识别胸腺静脉并将其切断， 再切断由胸廓内动脉发出的胸腺动脉。继续向下游离， 到达胸腺左叶下极， 钝性分离， 完整暴露胸腺左叶上极， 将胸腺切除[4， 5]。根据病情需要可继续清扫脂肪， 右上纵隔及心包周围和左前上纵隔及心包周围的依次进行。将肿瘤切除后， 进行彻底止血， 从腋中线切口处置入引流管， 缝合肌肉、皮下组织和皮肤。
2 结果
其中29例成功实施胸腔镜下切除肿瘤， 2例因肿瘤包绕无名静脉转常规开胸手术。术中出血量为30～500 ml， 平均出血量220 ml；手术时间50～165 min， 平均手术时间95 min；术后胸管引流时间为1～7 d， 平均引流时间3.7 d；术后住院时间3～13 d， 平均住院时间7.5 d。随访3～48个月， 4例失访， 随访率87%。3例胸腺瘤合并重症肌无力症状明显改善， 1例于术后1年出现全身型重症肌无力症状但无肿瘤复发现象， 经治疗后症状趋于平稳。
3 讨论
自1992年首例应用胸腔镜治疗纵隔囊肿以来， 电视胸腔镜因具有创伤小、痛苦轻、美容效果好、手术后恢复快的特点已广泛应用于纵隔肿瘤切除手术， 尤其是高龄肺功能差者， 术后住院时间、术后留置胸管时间较常规手术明显缩短[6-9]。
因肿块易包绕静脉， 在前纵隔肿块解剖过程中， 切除肿瘤相对困难， 以传统方式治疗的话造成创口较大， 患者恢复较慢， 且易造成呼吸系统和循环系统生理功能紊乱[10]。应用胸腔镜手术恰好可以弥补传统方式的不足， 较左右径路方式具有明显优势。
全胸腔镜下实施肿瘤切除手术因技术要求较高， 应备用常规全套剖胸器械， 以便在手术过程中因胸腔镜手术失败或有并发症的同时转为剖胸手术。在手术中为便于镜下操作， 对患者应采用全身麻醉， 使用双腔气管插管等手段[11]。对于放置胸腔镜和各种器械的切口位置选择， 可根据肿瘤的不同部位做合适调整。为免误伤到周围的器官， 在切除手术中， 对前上纵隔脂肪的清扫， 须格外仔细[12]。
综上所述， 胸腔镜治疗胸腺瘤疗效确切， 容易为患者所接受， 是一种比较先进、微创的治疗方法， 特别是对年长患者， 肺功能及体能不佳或不适宜大切口开胸患者， 提供了另一种手术选择， 但掌握好手术的适应证是手术成功的关键。
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[收稿日期：2015-04-02]