重症肌无力（MG）是一种神经-肌肉接头传递障碍的慢性自身免疫性疾病，主要临床特征为受累骨骼肌易疲劳，通常在活动后加剧，休息后减轻。甲状腺功能亢进症简称甲亢，是一种常见的自身免疫性疾病，Graves病（GD）是甲亢最常见的病因。二者伴发临床少见，本科收治1例，现将诊治体会报道如下。
1临床资料
患者孙XX，女，20岁。住院病历号：201404521 入院时间：2014年04月21日11时40分，出院时间：2014年05月12日12时53分，住院天数：21d。患者"双眼突出、眼睑下垂半年，四肢乏力2w"入院。患者于6个月前无明显诱因出现双眼突出，眼睑下垂，眼睑下垂表现为晨轻暮重，伴轻微全身乏力。起病后于2014年4月2日、4月3日、4月9日就诊于厦门市第二医院眼科、内分泌科（就诊号DE0041058），2014.4.2.厦门市第二医院眼眶CT：未见异常。2014.4.9甲状腺彩超描述：甲状腺增大，形态饱满，右叶大小约55*25*20mm，左叶大小约49*21*20mm，峡部前后径约10.1mm，实质回声增粗、分布不均匀，未见明显团块回声，双侧颈部未探及明显肿大淋巴结回声。CDFI：甲状腺组织内血供正常。超声提示：甲状腺增大并实质弥漫性病变（甲状腺肿？）。甲状腺功能：TSH 0.02 μIU/mL↓（参考区间0.34～5.66μIU/mL）FT3 7.87pmol/L（参考区间3.67～10.43pmol/L）、FT4 14.72pmol/L（参考区间7.50～21.10pmol/L），TPOAb 680↑IU/mL（参考区间0.00-35.00IU/mL），TR-Ab 4.57 ↑IU/L（参考区间<1.75IU/L）。给予丙硫氧嘧啶片50mg，3次/d、双氯芬酸钠滴眼液滴眼液、玻璃酸钠滴眼液滴眼。治疗后突眼略好转，眼睑下垂加重，并出现复视、咀嚼无力、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳、抬头困难，全身无力进行性加重，下蹲后起立困难，入院前一天不能自行行走。既往身体健康，否认药物、食物等过敏史。其母有甲亢病史。体格检查：T36.0℃，P102次/min，R20次/min，BP110/80mmHg，神志清楚，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射灵敏，轻度突眼，双侧眼睑下垂，左眼明显，右眼球固定，左眼上视、下视、内收、外展均受限，口唇无紫绀，颈软，双侧甲状腺Ⅱ°肿大，无压痛，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率102次/min，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿，四肢肌力约3～4级、肌张力正常，腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。疲劳试验（+），新斯的明试验（+）.肌肉注射新斯的明针剂2mg、阿托品针剂1mg后，患者眼睑下垂好转，右眼可上视、下视、内收、外展，吐词清晰。入院后查甲功三项（血清）：TSH 0.03 uIU/ml↓（参考区间0.34～5.60 uIU/ml）、FT3 4.83 pg/ml↑（参考区间 2.39-3.90pg/ml）、FRT4 2.51 ng/dl↑（参考区间0.54～1.54 pg/ml）。胸片（7208）示：两肺、心膈未见异常。胸部CT（47208）示：前纵膈见不规则絮状软组织密度影，周围脂肪间隙隐约可见，提示胸腺增生。入院诊断：重症肌无力并Graves病.给予丙硫氧嘧啶片150mg，1次/8h、吡啶斯的明片120mg，1次/6h，氢化可的松针250mg静脉滴注，新斯的明针2mg+阿托品针1mg静脉滴注，7d后症状明显好转，改为强的松片50mg，1次/d，口服，停新斯的明针剂及阿托品针剂，辅以护胃、补钾、补钙及对症支持治疗，治疗后四肢肌力恢复，吐词清晰，正常进食，眼球运动逐渐好转，治疗21d出院，出院时仅遗留左眼睑轻度下垂。
2讨论
重症肌无力（MG）合并Graves病（GD）者临床少见。临床报导MG与自身免疫性甲状腺疾病共患一家[1]，其发病机制尚不清楚。因为二者均为自身免疫性疾病，可能与这两种自身免疫性疾病有共同的免疫学发病基础有关.也有人认为过量的甲状腺激素可能影响运动终板功能，甚至引起其形态学改变，还可以影响神经末尾线粒体内乙酰胆碱的合成与代谢，进而降低乙酰胆碱与胆碱能受体的结合力。因此甲亢可能促进或加重MG的发展[2]。临床资料显示GD伴MG者约占甲亢患者的1%。MG伴GD者约为1.8%～10.3%[3]。归青巧报道：48例MG患者合并甲亢5例，占10.24%[4]。
重症肌无力合并Graves病的诊断标准：①有典型重症肌无力的临床表现；②有甲亢的主要临床表现；突眼，TSH下降，T3、T4值高于正常，甲状腺抗体阳性，甲状腺彩超异常；③重复神经刺激波幅减低；④新斯的明或腾喜龙试验阳性；⑤按重症肌无力和甲亢均有效。本例患者以重症肌无力为主，伴突眼，甲状腺功能异常、甲状腺抗体阳性，甲状腺彩超异常。诊断符合。
本例患者因眼部症状就诊于眼科、内分泌科，起病时眼眶CT未见异常，诊断Graves病依据不足，可能核心症状是眼睑下垂，被医生忽略，患者到我科时仍描述不清，自诉突眼，对临床医生造成一定误导。后因诊断及治疗及时病情好转。
通过对本例患者的诊治，提示临床医生注意遇到眼部症状就诊患者，要注意排查重症肌无力、graves病，且不排除二者合并存在。临床治疗中对合并Graves病的MG，要有效干预治疗，及时控制甲状腺水平，避免重症肌无力危象，改善重症肌无力预后[5]。
参考文献：
[1]常艳宇，邱伟，陆正齐，等.重症肌无力与自身免疫性甲状腺疾病共患一家[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2013，20（6）：442-443.
[2]王晓红，南善姬，姚建华，等.甲状腺功能亢进症合并重症肌无力1例[J].脑与神经病杂志，2013，21（4）：314-315.
[3]龚莉，黄莹芝，冯锋，等.Graves病合并重症肌无力1例报道并文献复习[J]. 蚌埠医学院学报，2013，38（1）：77-79.
[4]归青巧.甲状腺异常与重症肌无力的相关性研究[J].临床合理用药杂志，2013，6（6）：30.
[5]曹小丽，徐金枝，杨明山，等.重症肌无力合并甲状腺功能亢进的临床特点[J].临床神经病学杂志，2004，17（5）366-367.编辑/申磊